Reabilitação respiratória em um paciente com enfisema a curto prazo. Relato de Caso

Rehabilitación respiratoria en un paciente con enfisema a corto plazo. Relato de caso Respiratory rehabilitation in a patient with emphysema in the short term. A case report Acadêmico do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina Unidade Pedra Branca, UNISUL, SC Gabriel Duarte de Freitas gdfreitas89@hotmail.com (Brasil) Resumo O enfisema pulmonar é uma doença obstrutiva crônica DPOC, que gera alteração na mecânica respiratória, afetando diretamente a capacidade respiratória e a qualidade de vida. Objetivo apresentar um relato de caso sobre o enfisema no decorrer da reabilitação respiratória. Materiais e métodos: uma paciente do sexo feminino, com 51 anos de idade, diagnosticada com DPOC-Enfisema Pulmonar, participou de sete atendimentos fisioterapêuticos na Clinica Escola de Fisioterapia Unisul PB. Resultados houve uma melhora na biomecânica respiratória da paciente, diminuição da fadiga aos exercícios e uma redução da freqüência cardíaca e respiratória. Conclusão: a fisioterapia é um ótimo tratamento não farmacológico que trás ao portador de uma patologia respiratória crônica, uma melhor independência nas suas atividades diária e uma readaptação física. Unitermos: DPOC. Enfisema. Reabilitação pulmonar. Fisioterapia respiratória. Abstract Pulmonary emphysema is a chronic obstructive disease COPD which generates changes in respiratory function, directly affecting the respiratory capacity and quality of life. We present a case report of emphysema in the course of respiratory rehabilitation. Materials and Methods: A female patient, with 51 years of age, diagnosed with COPD, Pulmonary Emphysema, attended seven physical therapy clinic in the School of Physiotherapy Unisul PB. Results: There was an improvement in the patient's respiratory biomechanics, decreased fatigue with exercise and a reduction in heart rate and breathing. Conclusion: The therapy is a great back that non-pharmacological treatment for patients with a chronic respiratory disease, improved independence in their daily activities and physical rehabilitation. Keywords: COPD. Emphysema. Pulmonary rehabilitation. Respiratory therapy. EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 154, Marzo de 2011. http://www.efdeportes.com/ 1 / 1 Introdução As doenças obstrutivas crônicas (DPOC) já são consideradas como um problema de saúde pública mundial, com elevada taxa de morbidade e mortalidade. No território brasileiro, cerca de 46 milhões de pessoas tem idade a partir de 40 anos; dessas, mais de 11 milhões são tabagistas, e aproximadamente 10 milhões são portadoras de DPOC (1), segundo dados do IBGE, 2004 Santa Catarina 1.507.708 apresentou 1.507.708 casos de DPOC destes 15.466 necessitaram de internação. (2) A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como entidade clínica prevenível e tratável caracterizada por obstrução ao fluxo aéreo não totalmente reversível, esta obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, tendo como principal fator etiológico o tabagismo. Embora comprometa os pulmões, a DPOC também produz conseqüências sistêmicas significativas(4), como descondicionamento, fraqueza muscular, perda de peso e desnutrição são freqüentemente observadas, a atividade física na vida diária está significativamente reduzida em comparação com indivíduos saudáveis pareados para a idade. Problemas emocionais como depressão, ansiedade e isolamento social também são observados. Todos esses fatores contribuem para o estado de saúde dos pacientes. (5) O enfisema pulmonar é um dos seus principais componentes patológico da DPOC. É uma patologia caracterizada pelo excesso de ar na região pulmonar, sendo que este estado é conseqüência de um complexo processo obstrutivo e destrutivo de algumas estruturas pulmonares (5), como os alvéolos e os bronquíolos terminais. (1) Nos alvéolos ocorre uma hiperdistensão com dilatação gerando uma ruptura dos septos alveolares, sendo que a distribuição e a abrangência da lesão variam em cada caso, originando as seguintes classificações: centro lobular ou centriacinar; panlobular ou panacinar; pericicatricial ou de cicatriz. (6) O diagnostico do enfisema é realizado principalmente pela espirometria no qual apresenta diminuição no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF) e aumento na capacidade vital forçada (CVF) (3), um estudo (1) realizado em 2009 recomenda a realização da tomográfica computadorizada no uso do diagnostico precoce no enfisema pulmonar. (1) Apesar deste recurso o diagnóstico geralmente tardio, devido à lentidão da progressão patológica, sendo que, em estados iniciais a maioria dos casos é assintomático(3), entretanto o enfisema em estágios mais avançados provoca tosse não produtiva e progressiva dispnéia aos esforços.(7) No exame físico o sinais são tórax volumoso, nos diâmetros anteroposterior e hipercifóse torácica e diminuição da distancia entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal, há ativação dos músculos acessórios, hipertrofiando-os e mantendo a caixa torácica em posição inspiratória, dando forma de tórax em tonel.(6) Também podem estar presente achatamento do diafragma e indentação da parede torácica ao nível diafragmático na inspiração formando o sinal de Hoover, que impede a mobilização costal correta.(15) A ausculta pulmonar apresenta redução ou ausência dos murmúrios vesiculares (MV), sibilos expiratórios e estertores bolhosos que são indicadores de presença de secreção. (6) No exame funcional apresenta um aumento do volume residual. Redução do primeiro VEF, do Índice de Tiffeneau e de todos os fluxos. O volume ventilatório máximo também fica muito reduzido. Haverá alteração do retorno elástico do pulmão, pela pressão transpulmonar, ao nível de capacidade total pulmonar, a hipertensão pulmonar também pode estar presente, constituindo também o conjunto de características de bronquite crônica. (6) O objetivo deste trabalho é apresentar um estudo de caso sobre enfisema pulmonar na fase terapêutica. Materiais e métodos Os atendimentos foram realizados na Clinica Escola de Fisioterapia Unisul, no período noturno. O total de atendimentos planejados para a pesquisa eram 9 atendimentos, sendo que paciente não compareceu nos dois últimos atendimentos e chegou com atraso de 40 minutos no ultimo atendimento que esteve presente. Foram então um total de 7 sessões presentes, de uma hora cada, duas sessões por semana. Para confecção do artigo foram utilizadas as seguintes bases de dados on line, Scielo, Bireme, PubMedBr, PEDro: Physiotherapy Evidence Database (http://www.pedro.org.au) também foram consultadas obras literárias da área de exercícios terapêuticos, fisiologia básica, fisioterapia respiratória e pneumologia. Relato de caso Paciente do sexo feminino, 51 anos de idade, com diagnostico de DPOC- enfisema pulmonar. Em 2004 realizou uma consulta médica no qual o mesmo mencionou uma alteração pulmonar, porém nenhum exame, nem diagnóstico foi passado ao paciente. Na data 10/04/2009 foi internada decorrente uma pneumonia, no período de internação foi informada do enfisema pulmonar, 15/03/2010 foi internada novamente devido a uma pneumonia no período de internação foi informada sobre a presença de Diabetes Mellitus (não especificado o tipo) e hipertiroidismo, porém não há nenhum exame ou diagnostico informando a presença destas patologias. Paciente faz uso tópico de dois medicamentos Formocaps e Beneva. A dosagem do Formocaps passada pelo medico foi 2vezes ao dia, porém a paciente toma 3vezes, sendo que uma destas vezes era aplicada antes do atendimento. Formocaps funciona como bronquiodilatador, que facilita o fluxo respiratório. (10) Beneva é um suplemento de vitamina B1, uma dose ao dia. (10) No dia 06/04/2010 deu-se inicio aos atendimentos fisioterapêutico na Clinica Escola de Fisioterapia Unisul, sob indicação medica e com queixa principal de dispnéia aos leves esforços e dificuldade para respirar. No primeiro paciente atendimento foram realizadas: anamnese e exame físico. Paciente foi fumante durante 30 anos, em media dois maços de cigarro por dia, porém parou de fumar após a ultima internação. Não tem relato de pneumopatas e nem cardiopatas na família, não realiza nenhuma atividade física, e se absteve das atividades do lar, trabalha na área de vendas como autônoma ao ar livre, e neste período permanece sentada o tempo inteiro, não sobe escadas, nem ruas muito verticalizadas, a paciente relata cansaço e dispnéia quando realizava estás atividades, por isso se absteve delas. Exame físico Sinais Vitais: Pressão Arterial 110x80Hmmg, Freqüência Cardíaca 74 bpm, Freqüência Respiratória 22rpm. Cirtometria da caixa torácica na expiração, cujo ponto de referencia: acima do processo xifóide apresentou 72 cm. A ausculta pulmonar apresentou murmúrios vesiculares presente (MV+), mas reduzidos em todas as áreas bilateralmente, porém presença de sibilos expiratório na região basal bilateralmente, tiragem supraesternal, supraclavicular e intercostal, o padrão respiratório era torácica, com grande uso da musculatura acessória. Força do diafragma era ruim, ou seja, não faz uso desta musculatura, nem na posição deitado em decúbito dorsal nem sentado, tosse crônica não estava presente, e a paciente quando questionada sobre a presença e a eliminação da secreção, relatou não possuir secreção exarcebada. A avaliação postural apresentou retificação cervical com hiperlordose das primeiras vértebras cervicais, hipercifóse torácica, retificação lombar, protusão de ombro, postura característica de um paciente em angustia respiratória (enfisematosa). Aspectos gerais: pele ressecada e acinzentada, sinais de envelhecimento precoce, indícios de caquexia, IMC abaixo da média, fatores psicológicos: medo de realizar qualquer atividade física e ir a óbito. Os exames complementares consistiam em radiografias, referente a ultima internação hospitalar, o diagnostico do exame apontava DPOC-Enfisema, não especificando o tipo ou descrevendo a imagem. Após esta avaliação, foi possível obter os seguintes diagnósticos funcionais: Fadiga aos pequenos esforços, respiração apical com uso da musculatura acessório e postura enfisematosa. DPOC classificada como grave grau III de acordo com a classificação do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (8, 2) No quarto atendimento após ganhar confiança da paciente, foi realizado em uma esteira ergométrica, o teste de caminhada de 6 minutos (9), dados coletados, distância percorrida 240metros. Sinais vitais iniciais: FC 86bpm, FR 16Rpm, PA: 110x80Hmmg. Sinais Vitais pós teste: FC final: 96bpm, FR: 18rpm, PA: 110x75 Hmmg, realizando varias 2 pausas e redução da velocidade durante o teste. A partir do diagnostico fisiotepêutico formulou-se os objetivos do atendimento fisiotepêutico como um todo, sendo estes, prevenir o acumulo de secreção, alongar musculatura acessória, fortalecer diafragma, fortalecer musculatura expiratória forçada, reeducar o padrão respiratório, aumentar a capacidade pulmonar, atuar na reeducação da postura correta. As condutas fisioterapêuticas consistiram em reeducação para o padrão costodiafragmático na postura deitada em decúbito dorsal, através de estímulos manuais proprioceptivo na região abdominal, manobras de aceleração do fluxo expiratório (AFE) ativamente, com objetivo de gerar a consciência do uso dos abdominais na expiração e usando o freno labial, 2 ciclos de 10 respirações cada, logo após era realizado o relaxamento e alongamento da musculatura acessória e cadeia anterior. Reeducações postural sobre a bola Suíça, eram realizados fortalecimento da musculatura posterior do tronco, fortalecimentos dos MMII e conscientização da postura correta. Este protocolo foi assumido até o 3º atendimento, a modificação consistiu na realização do relaxamento, alongamento da musculatura acessória e cadeia anterior no início da sessão, fortalecimento da cadeia extensora, uma atividade aeróbica e para finalizar um relaxamento global. Esta atividade aeróbia na primeira sessão pós alteração de protocolo, foi realizada sobre uma bola Suíça, no qual a paciente adotava a postura de sentado, mantinha uma postura dentro dos padrões normais, e realizava pulos sobre a bola com movimentos dos membros superiores, durante 10 minutos, 5 minutos iniciais com movimentos do MMSS, 2 minutos sem movimentos do MMSS e 3 minutos com movimentos dos MMSS, o objetivo deste exercício era o fortalecimento dos membros inferiores e exercer um trabalho aeróbico com os movimentos dos membros superiores e inferiores, além de gerar desequilíbrios no padrão postural, fortalecendo este. No segundo atendimento após a mudança de protocolo foi mantido o novo protocolo, porém o exercício aeróbio foi realizado na bicicleta, com carga resistida progressiva e durante 20 minutos. No atendimento seguinte 27/04/10, paciente chegou apresentando um bom estado geral, porém relatava um leve cansaço, este dia à conduta consistiu em relaxamento e alongamento do diafragma - reeducação do padrão respiratório na postura sentada, inibindo a movimentação da caixa torácica na região apical, estimulando o uso do diafragma e realizando uma melhor ventilação nas regiões basal do pulmão - uso dos abdominais na expiração forçada, - técnica de controle respiratório, prolongando a expiração. No ultimo atendimento paciente chegou com 40 minutos de atraso, sendo que este período a mesma caminhou de sua residência até a clinica, ao chegar paciente não relatou dispnéia, fadiga excessiva, e relatava estar se sentindo muito bem. Os sinais vitais foram mensurados, PA: 110x80Hmmg FC: 98Bpm FR: 14 Rpm, após isto foram repassados algumas informações sobre como sentar direito, como se levantar, como realizar a respiração e alguns exercícios diafragmaticos para serem realizados em casa. Os sinais vitais e a ausculta pulmonar foram verificados no inicio de cada sessão, a ausculta pulmonar não apresentava secreção, apenas o MV reduzido. Ao termino de cada sessão era feito um recapitulação dos exercícios realizados incentivando a paciente a realizá-los em casa, a deambulação também era estimulada. Resultados Após o segundo atendimento paciente adquiriu o controle diafragmático na postura deitados, fortalecimento da musculatura posterior do tronco, permitindo um maior tempo permanência na postura correta, porém está ainda não era involuntária, o fortalecimento dos membros inferiores e o treino aeróbico realizados no terceiro treinamento, condicionou e gerou mais confiança para a paciente realizar o teste da caminhada de 6 minutos, após realizar esta atividade aeróbica no terceiro dia paciente relatou um grande bem estar, se sentindo mais disposta. Do 4º atendimento até o termino dos mesmos, a paciente relatava constantemente uma melhora na qualidade de vida e na realização de atividades que antes não eram mais realizadas, a paciente começou a deambular mais, houve uma redução na Freqüência Cardíaca e na Freqüência respiratória (tabela 1), o padrão respiratório costodiafragmático na posição sentado já era controlado, porém com uma leve dificuldade e apenas voluntariamente, a expiração forçada e profunda era realizada com maior eficiência, reduzindo o padrão inspiratório mantido pela caixa torácica da paciente. Tabela 1. Progressão da freqüência cardíaca e respiratória da 4º a 6º sessão Sessão 4º atendimento 5º atendimento 6º atendimento Freqüência Cardíaca 86 Bpm 78 Bpm 74 Bpm Freqüência Respiratória 18 Rpm 16 Rpm 13 Rpm O teste de caminhada de 6 minutos foi reaplicado apresentando os seguintes dados, distância percorrida 270metros. Sinais vitais iniciais: FC 74 bpm, FR 13 rpm, PA: 110x80 Hmmg. Sinais Vitais pós teste: FC final: 96 bpm, FR: 18 rpm, PA: 110x75 Hmmg, não realizando pausas durante o teste. Discussão A função respiratória está muito alterada no portador de uma doença obstrutiva crônica, podendo levar o paciente a uma falência respiratória hipercápnica devido à fadiga respiratória (12). O treinamento de força e resistência dos músculos inspiratórios não acessórios e da musculatura expiratória forçada pode condicioná-los para vencer uma resistência, podendo prevenir a fadiga muscular mesmo vencendo uma resistência da via aérea (12). Com a retenção de CO2 o DPOC enfisematoso, acaba mantendo o tórax em posição inspiratória e que está condição tende a gerar um achatamento do diafragma, diminuindo sua utilidade na inspiração. (13) Segundo Hammil, para um músculo atuar com sua máxima eficácia, não gerando um gasto energético exacerbado, é necessário que os miofilamentos não estejam já reduzidos, pois diminuem o braço de força. (14) Tendo este conhecimento como base e sabendo que o DPOC mantém um o tórax no padrão inspiratório, o relaxamento seguindo de alongamento associado a treino de força e resistência é possível aumentar a capacidade de funcionalidade do diafragma, tal qual, as demais musculaturas atuantes na expiração forçada. É comum pacientes com enfisema a longo prazo, perderem a consciência da inspiração costrodiafragmatica, por isso o uso de recursos proprioceptivos podem ser de grande valia, como a facilitação neurofisiológica da respiração que dentre inúmeras técnicas a mais aplicada é a estimulação cutânea abdominal, que a partir de estímulos dados em neurônios sensitivos cutâneos é possível obter uma resposta reflexa como a contração diafragmática.(14) A reeducação postural é outro fator essencial para o sucesso do tratamento, a má postura gera um excesso no trabalho respiratório, a coluna cifótica e o mal posicionamento das escapulas, pescoço, primeiras costelas, combinadas com o superuso da musculatura acessória pode gerar dores miofasciais, ativando mais a musculatura acessória durante a respiração.(14) Exercício de treinamento aeróbio, um componente essencial da reabilitação pulmonar, melhora a capacidade de exercício desde o endurance e em menor grau, a capacidade máxima de trabalho dos pacientes com DPOC, apesar das alterações irreversíveis na função pulmonar(16), as atividades aeróbias mais comuns são caminhadas em seis minutos, exercícios globais, bicicleta estacionaria, subir e descer escadas e esteira ergométrica, sendo que durante todo o treino ergométrico deve ser mantido uma monitoração dos sinais vitais e manter sempre um feedback com o paciente. (11) Um estudo realizado(17) em 2005 mostrou a eficácia de reabilitação pulmonar na realização do exercício, na força da musculatura inspiratória e na qualidade de vida de pacientes de com DPOC, deixando-os mais dependentes, assim como aumento ao estimulo de recuperação da patologia graças ao aumento da qualidade de vida.(17) Conclusão Através deste estudo foi possível ver a eficiência de um tratamento fisioterapêutico na doença obstrutiva crônica, tanto com intuito de prevenção quanto na reabilitação cardíaca e pulmonar. Apesar de não ser uma área de atuação fisioterapêutico os fatores psicológicos influenciam grandemente na processo de reabilitação, principalmente nas fases iniciais. A fisioterapia respiratória mostra-se muito eficiente para o paciente enfisematoso, sendo que este processo reabilitativo deve ser realizado focando o paciente como um todo, não tratando apenas as áreas afetadas, mas sim o corpo como um todo, pois o mesmo sofreu alterações para adaptar-se ao quadro patológico. Referências FELIX JHS, CORTEZ PC, COSTA RCS, FORTALEZA SCB, PEREIRA EDB, HOLANDA MA. Avaliação computacional de enfisema pulmonar em TC: comparação entre um sistema desenvolvido localmente e um sistema de uso livre. J Bras Pneumol. 2009; 35(9): 868-876. CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA – dpoc sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia – sbpt revisão de alguns aspectos de epidemiologia e tratamento da doença estável – 2006. GODOY I, TANNI SE, COELHO LS, MARTIN RSS, PARENTI LC, ANDRADE LM, GODOY I. Programa de cessação de tabagismo como ferramenta para o diagnóstico precoce de doença pulmonar obstrutiva crônica. 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