Cinesioterapia - Revisão de Literatura

1. Flexibilidade e Alongamento – Revisão da Literatura A flexibilidade é um importante componente da aptidão física e está relacionada à saúde e ao desempenho atlético, podendo ser definida como a habilidade para mover uma articulação através de uma amplitude de movimento (ADM) normal sem estresse excessivo para a unidade músculo-tendínea (CHANDLER et al., 1990). A flexibilidade muscular é um fator importante, tanto na prevenção quanto na reabilitação de lesões (INKLAAR, 1994; HAWKINS & FULLER, 1998; NEELY, 1998). Estudos têm demonstrado uma associação entre a falta de flexibilidade muscular e a ocorrência de lesões músculo-esqueléticas (KNAPIK et al., 1992; INKLAAR, 1994; SALLAY et al., 1996; MOREAU & BIVIC, 1998; HERBERT & GABRIEL, 2002), contudo, esta relação entre flexibilidade e lesões ainda não está muito bem estabelecida na literatura. Existem diferentes fatores determinantes da flexibilidade, que podem ser influenciados por fatores neurofisiológicos (KARPOVICH & SINNING, 1971; KLINGE et al, 1997; BURKE et al., 2001), biomecânicos (TAYLOR et al., 1990; HALBERTSMA et al., 1996; MAGNUSSON et al., 1996a.; MAGNUSSON et al., 1996b; MAGNUSSON et al., 1998; MAGNUSSON et al., 2000b; MAGNUSSON et al., 2000c) e térmicos (WILLIFORD et al., 1986; LENTELL et al., 1992; SAFRAN et al., 1998; MAGNUSSON et al., 2000a). Outros fatores como gênero (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998; FELAND et al., 2001; YOUDAS et al., 2005), idade (OTTENBACHER et al., 1986; ADAMS et al., 1999; FELAND et al., 2001), nível de atividade física (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998), obesidade (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998), estado dos tecidos moles (POLLOCK & WILMORE, 1993) e força muscular (JÖNHAGEN et al., 1994; KLINGE et al., 1997; KOKKONEN et al., 1998; HOWDER-POWELL & RUTHERFORD, 1999) também são reportados na literatura como determinantes da flexibilidade. 1.1 Fatores Neurofisiológicos Os principais fatores neurofisiológicos que influenciam na flexibilidade são as ações do fuso muscular e do órgão tendinoso de golgi (OTG), além do mecanismo de inibição recíproca (ALTER, 2001). As fibras do fuso muscular ou intrafusais estão localizadas paralelamente às fibras musculares extrafusais e são responsáveis por detectar alterações no comprimento muscular, bem como a velocidade destas alterações. Há dois tipos de resposta reflexa de alongamento: fásica e tônica. A resposta fásica ocorre quando um músculo é rapidamente alongado, o que aumenta a taxa de disparo do fuso muscular, provocando o reflexo de estiramento. Quando este reflexo é eliciado, ocorre uma contração reflexa proporcional à velocidade de alongamento, que irá produzir uma resistência ao movimento articular e consequentemente ao alongamento muscular. A resposta tônica está relacionada ao ajuste postural. A manutenção de uma determinada postura é garantida pela percepção do movimento (cinestesia) e do posicionamento articular (senso posicional). As fibras intrafusais são capazes de perceber alterações cinestésicas e posicionais, provocando uma contração muscular a fim de corrigir a postura (ALTER, 2001). Os OTGs são mecanorreceptores localizados na junção miotendínea, sensíveis ao aumento de tensão no músculo e no tendão. Tanto o alongamento quanto a contração muscular podem promover um aumento da tensão no tendão, ativando os OTGs. Entretanto, os OTGs são mais sensíveis à tensão provocada pela contração muscular do que ao alongamento. Se o alongamento ou contração forem mantidos por um período superior a seis segundos, os OTGs são ativados, promovendo um relaxamento reflexo do músculo, facilitando o seu alongamento. Este mecanismo é chamado de inibição autogênica (PRENTICE, 2002). Outro fenômeno neurofisiológico que influencia na flexibilidade é o da inibição recíproca, provocado pela inervação recíproca, um circuito neuronal que inibe os músculos antagonistas durante a contração de um músculo ou grupo muscular. Esta inibição diminui o tônus muscular do antagonista, facilitando o seu alongamento (GUYTON & HALL, 2002). 1.2 Fatores Biomecânicos Entre os fatores biomecânicos a serem considerados, o comportamento mecânico do tecido muscular possui um papel fundamental para a compreensão da flexibilidade. O tecido muscular é composto pelo elemento contrátil (EC) e pelo elemento elástico (EE) do músculo. O EC é representado pelo componente ativo formados pelos miofilamentos de actina e miosina e o EE é representado pelo componente passivo, formado pelo tecido conectivo. Estes elementos resistem à deformação do músculo e do tendão quando são submetidos a uma força de tração, limitando a flexibilidade (MAGNUSSON et al., 1996b; PROSKE & MORGAN, 1999; CULAV et al., 1999; MAGNUSSON et al., 2000c; KJAER, 2004). O tecido conectivo muscular é formado por tecido conjuntivo denso e está presente nos vários envoltórios que circundam as estruturas musculares. O epimísio é constituído por uma camada de tecido conjuntivo que envolve todo o músculo e se afunila em suas extremidades, formando o tendão. O perimísio circunda cada fascículo, que é um conjunto de aproximadamente 150 fibras musculares. O endomísio é uma fina camada de tecido conjuntivo que envolve cada fibra muscular. Sob o endomísio está localizado o sarcolema, que envolve o sarcômero, unidade funcional do músculo (McCARDLE et al., 1998; KJAER, 2004). O tecido conectivo é constituído de três tipos de fibras: as fibras colágenas, responsáveis pela rigidez do tecido, as fibras elásticas, que dão complacência ao tecido, e as fibras reticulínicas, que dão volume ao tecido, além da substância de fundo, que reduz o atrito entre as fibras (KISNER & COLBY, 2004). As fibras colágenas responsáveis pela rigidez do tecido, são formadas por moléculas de colágeno conectadas entre si por pontes de hidrogênio. O colágeno é a proteína mais abundante nos mamíferos, constituindo um terço das proteínas corporais. Estas fibras são arranjadas em feixes paralelos e apresentam uma configuração ondulada (BORG & CAULFIELD, 1980). A substância de fundo é um gel composto por glicosaminoglicanos, proteínas e água, e está localizada entre as moléculas de colágeno, permitindo um livre deslizamento entre estas moléculas e garantindo a capacidade de deformação do tecido conectivo. O colágeno tem como características grande resistência à tensão e baixa capacidade de deformação. O aumento da quantidade de pontes de hidrogênio e a diminuição da distância entre elas irão determinar menor elasticidade e maior resistência ao alongamento (ALTER, 2001; KJAER, 2004). As fibras elásticas são constituídas essencialmente de elastina, substância capaz de se alongar até 150% do seu comprimento antes de se romper. Não se observa, na literatura, um consenso sobre o comportamento mecânico da elastina quando submetida a uma força de tensão. Entretanto, sabe-se que as fibras elásticas são mais complacentes e menos resistentes quando comparadas às fibras de colágeno. Desta forma, a proporção entre o número de fibras colágenas e elásticas de um tecido vai determinar sua maior rigidez ou complacência (CULAV et al., 1999). Devido à sua organização, quando o tecido conectivo é submetido a uma tensão, ele pode apresentar dois tipos de comportamento: elástico e plástico. O comportamento elástico baseia-se na sua propriedade elástica, que é a capacidade do tecido de alongar-se e retornar ao seu comprimento original quando a força de tração é retirada. A deformação elástica de um tecido é diretamente proporcional à carga aplicada e depende da quantidade de deformação sofrida. Se um tecido é alongado além do seu limite elástico, ele não retornará ao seu comprimento original, sofrendo assim uma deformação plástica. O comportamento plástico de um tecido baseia-se na sua propriedade plástica, que é a capacidade do tecido de assumir um novo comprimento, deformando-se permanentemente quando a força de tração é retirada. Se um tecido é alongado além do seu limite elástico, haverá uma falha na sua estrutura e um rompimento tecidual (TAYLOR et al., 1990). Apesar da elasticidade e da plasticidade serem propriedades bastante distintas e comprovadamente presentes nos tecidos biológicos, o tecido conectivo não é perfeitamente plástico ou elástico. Ele apresenta uma combinação de propriedades chamada de viscoelasticidade. A viscoelasticidade é uma propriedade tempo-dependente, ou seja, o tecido se deforma sob tração e retorna ao seu comprimento original quando a carga de tração é retirada, mas tanto sua deformação quanto seu retorno demoram certo tempo para acontecer (TAYLOR et al., 1990; MCHUGH et al., 1992; MAGNUSSON et al., 2000b). De fato, a quantidade de deformação sofrida pelo tecido quando sob tensão é diretamente proporcional à magnitude da carga aplicada e depende do tempo e da velocidade da aplicação desta carga . Quando uma força de tração é aplicada, o tempo requerido para o alongamento varia inversamente à quantidade de força aplicada (TAYLOR et al., 1990). Segundo Magnussom et al. (1996b), o aumento do comprimento muscular obtido pelo exercício de alongamento se mantém por certo tempo por causa de suas propriedades viscoelásticas. A viscoelasticidade determina a tensão tecidual quando este é submetido a uma força de alongamento. Quando o tecido é tracionado e mantido em um comprimento constante, ocorre um declínio gradual da tensão após um período de tempo devido à sua viscoelasticidade. Esta propriedade do tecido é denominada relaxamento ao estresse (TAYLOR et al., 1990). É por isso que a força necessária para manter um tecido alongado diminui com o passar do tempo. De forma similar, se uma carga de alongamento for aplicada a um tecido, este sofrerá uma deformação com o passar do tempo, aumentando o seu comprimento; esta propriedade é chamada de creep. O comportamento viscoelástico presente na musculatura faz com que qualquer músculo, quando submetido a uma força de alongamento, se comporte de acordo com estas duas propriedades: relaxamento ao estresse e creep (TAYLOR et al., 1990). Além da resistência à tensão oferecida pelo elemento elástico, os miofilamentos de actina e miosina também resistem à deformação e o bom entendimento de sua morfologia é fundamental para a compreensão do seu comportamento mecânico. Durante o alongamento passivo da musculatura, há uma alteração mecânica das pontes transversas de actina e miosina à medida que os filamentos se separam, resultando em alongamento dos sarcômeros. Quando a força é liberada, os sarcômeros retornam ao seu comprimento normal (TAYLOR et al., 1993; ALTER, 2001; KISNER & COLBY, 2004). Apesar de ocorrer um aumento do tamanho do sarcômero durante o alongamento muscular, os miofilamentos de actina e miosina permanecem com o seu comprimento inalterado, ocorrendo apenas uma menor sobreposição entre eles. O que garante o retorno do sarcômero ao seu tamanho original, quando a força é retirada, é a presença de um terceiro miofilamento, a titina (LINKE et al., 1996; ALTER, 2001; MINAJEVA et al., 2001; KELLERMAYER & GRAMA, 2002). A titina é uma proteína que constitui cerca de 10% da massa da fibra muscular e conecta a miosina à linha Z do sarcômero. Devido à sua localização, ela possui duas funções fundamentais. A primeira é garantir a manutenção da arquitetura do sarcômero durante o seu alongamento, ou seja, a titina mantém a miosina entre os filamentos de actina, assegurando a conformação estrutural do sarcômero mesmo quando alongado. A segunda função da titina é permitir o retorno do sarcômero ao seu comprimento original quando uma carga de alongamento é retirada, devido à sua elasticidade (LINKE et al., 1996). Desta forma, a titina oferece resistência ao alongamento muscular juntamente com o EE constituído pelo epimísio, perimísio e endomísio (LINKE et al., 1996; MINAJEVA et al., 2001; KELLERMAYER & GRAMA, 2002). 1.3. Temperatura A temperatura muscular afeta as propriedades biomecânicas do músculo. O calor é capaz de aumentar a extensibilidade do tecido conectivo, facilitando o relaxamento ao estresse e permitindo maior deformação ao alongamento (WILLIFORD et al., 1986; LENTELL et al., 1992; CHEN & HUMPHREY, 1998; ALTER, 2001; FUNK et al., 2001). Alguns recursos que atuam na temperatura tecidual têm sido propostos na prática clínica, no intuito de potencializar a eficácia do alongamento, tais como: a aplicação de gelo (TAYLOR et al., 1995; BURKE et al., 2001), calor superficial (FUNK et al., 2001; SAWYER et al., 2003), ondas curtas (DRAPER et al., 1999; DRAPER et al., 2002; PEREZ et al., 2002) e a realização de atividade física (VAN MECHELEN et al., 1993; GAMA FILHO et al., 2003) precedendo o alongamento. A literatura aponta uma maior efetividade da associação do aquecimento ao alongamento, quando comparada com o alongamento isolado. Draper et al. (1999) demonstraram uma maior efetividade do alongamento quando este era precedido de aplicação de ultra-som terapêutico como forma de aquecimento profundo. Wessling et al. (1987) também observaram os mesmos resultados, mostrando uma maior extensibilidade do tríceps sural quando o alongamento era precedido da aplicação de ultra-som terapêutico. Garret (1996), em um estudo experimental com coelhos, verificou que um aumento da temperatura muscular em 1ºC fez com que o músculo necessitasse de uma maior tensão e de um período maior de tempo para se romper, concluindo que a viscoelasticidade depende diretamente da temperatura. O mesmo comporamento foi observado por Noonan et al. (1993). Por outro lado, Magnusson et al. (2000) não encontraram alterações na absorção de energia pelo músculo quando este era submetido a uma sessão de aquecimento ativo, que consistia em uma corrida a uma intensidade de 70 a 75% da capacidade máxima de consumo de oxigênio. Draper et al. (2002) compararam a efetividade de um programa de cinco dias de alongamento associado ou não ao aquecimento muscular por ondas curtas e não verificaram diferença no ganho de flexibilidade entre os grupos. Segundo o autor, uma diferença na flexibilidade inicial entre os grupos pode ter sido responsável pelos resultados, que não concordam com os resultados de estudos prévios. Entre as alterações neurofisiológicas provocadas pelo aumento da temperatura muscular, estão: o aumento do o limiar de dor, a diminuição da sensibilidade do fuso muscular ao alongamento e o aumento da taxa de disparo dos OTGs (ALTER, 2001). A atividade elétrica do músculo também pode ser influenciada por alterações na sua temperatura. Rosembaum & Hennig (1997) verificaram, eletromiograficamente, uma diminuição no tempo de reação do músculo durante o exercício de alongamento quando este se encontrava aquecido, permitindo um maior ganho de flexibilidade. 1.3.1 Aquecimento Provocado pela Atividade Física O corpo humano é homeotérmico, ou seja, apresenta a temperatura interna relativamente constante, podendo tolerar variações de temperatura ambiente entre 50ºC negativos e 100ºC positivos, desde que devidamente protegido (ASTRAND & RODAHL, 1980). A temperatura corporal é regulada por mecanismos neurais, controlados pelo hipotálamo (FOX et al., 1991) e que podem ser ativados de duas maneiras: por receptores térmicos na pele, que proporcionam influxo para a área de controle central, e por estimulação direta sobre o hipotálamo, através da modificação da temperatura do sangue que perfunde esta área (McCARDLE et al., 1998). A ação destes mecanismos mantém a temperatura corporal central nos níveis de 37ºC ± 0, 6ºC. O mecanismo de termorregulação se torna falho quando a temperatura corporal central atinge valores superiores a 41,1ºC ou inferiores a 34,4ºC (GUYTON & HALL, 2002). Durante o processo metabólico, somente 20 a 25 % da energia de um nutriente é convertida em trabalho, sendo o restante convertido em energia térmica. Logo, é importante o funcionamento ideal dos mecanismos termorregulatórios, para que não ocorra superaquecimento (WILMORE & COSTILL, 2001). O calor metabólico é produzido através de reações químicas que liberam energia (DOUGLAS, 1994; GUYTON & HALL, 2002). Além das reações químicas, o atrito causado pela contração muscular, bem como o atrito do sangue com os vasos, são fatores que predispõem ao aumento da temperatura corporal central (FOX et al., 1991). Este aquecimento é controlado por mecanismos termorreguladores, que agem no sentido de evitar o superaquecimento. Tais mecanismos são, portanto, determinantes da temperatura muscular e dependem da intensidade da atividade, que pode ser avaliada através do consumo de oxigênio ou da freqüência cardíaca (McCARDLE et al., 1998). O aumento da temperatura corporal central não deve ser entendido como uma falha do mecanismo de termorregulação, uma vez que ele é essencial para que haja um aumento da velocidade das reações químicas e do metabolismo muscular, aumentando a eficiência do organismo para a execução das atividades (KARPOVICH & SINNING, 1971; GUYTON & HALL, 2002). McArdle et al. (1998) afirmam que a atividade física realizada em um meio ambiente confortável com 50% do consumo máximo de oxigênio causa uma elevação da temperatura central para um novo nível de aproximadamente 37,3º C. Já o trabalho realizado com 75% do VO2 máximo eleva esta temperatura próxima a 38,5ºC. Este aumento da temperatura central independe do nível absoluto de captação de oxigênio. É descrita, na literatura, uma correlação positiva entre a temperatura central e a freqüência cardíaca (FERGUSON et al., 2002). Segundo Ftaiti et al. (1998), um aumento de 1ºC na temperatura central pode ser traduzido em um aumento de 15 a 18 batimentos por minuto na freqüência cardíaca. O aumento da temperatura na musculatura que está sendo utilizada para a execução de uma atividade física é sempre maior que o aumento da temperatura corporal central (FISHER et al., 1999; KARPOVICH & SINNING, 1971), podendo atingir valores de 40º C (FERGUSON et al., 2002). 1.4 Outros Fatores O sexo é outro fator determinante da flexibilidade. As mulheres possuem maior quantidade de elastina, por isso tendem a apresentar maior flexibilidade do que os homens (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998; YOUDAS et al., 2005). A idade e a inatividade também determinam a flexibilidade. O aumento da idade e a inatividade física fazem com que o indivíduo perca água, fibras elásticas e mucopolissacarídeos e aumente a quantidade de colágeno, o que aumenta a quantidade de pontes de hidrogênio e diminui a flexibilidade (OTTENBACHER et al., 1986; ADAMS et al., 1999; THOMPSON, 2002). O indivíduo fisicamente ativo possui maior flexibilidade, desde que a atividade inclua exercícios de alongamento (ADAMS et al., 1999). O indivíduo obeso, além da tendência à inatividade física, possui reservas de tecido adiposo no interior das articulações, o que diminui a flexibilidade (FARIAS JÚNIOR & BARROS, 1998). A história de uma lesão muscular prévia também influencia a flexibilidade. Segundo Taylor et al. (1993), um músculo que já sofreu alguma distensão ou contratura possui menor flexibilidade e maior probabilidade de recidiva. É bastante discutida na literatura a relação entre flexibilidade e força muscular. Jönhagen et al. (1994) concluíram que as lesões dos músculos isquiotibiais estão normalmente associadas à diminuição da flexibilidade e à fraqueza destes músculos durante a contração excêntrica e concêntrica de baixa velocidade. Alguns estudos verificaram uma diminuição na capacidade muscular de produção de força logo após seu alongamento (HOWDER-POWEL & RUTHERFORD, 1999; KOKKONEN et al., 1998; SCHILLING et al., 2000). Wiktorsson-Moller et al. (1983) examinaram o efeito do alongamento, do aquecimento e da massagem na força muscular e não observaram nenhum efeito além do aumento da ADM articular. Klinge et al. (1997) concluíram que os exercícios de flexibilidade não têm efeito significativo na resposta ao treino de força muscular. Clark & Kinzey (1998) não encontraram alterações eletromiográficas músculo após o exercício de alongamento. 1.5 Técnicas de Alongamento Muscular O objetivo principal dos exercícios de alongamento muscular é promover o ganho de flexibilidade. A realização do alongamento antes ou após a atividade esportiva tem se tornado prática constante no meio esportivo. Usualmente, o propósito é reduzir o risco de lesões (VAN MECHELEN et al., 1993; SALLAY et al., 1996; ROLLS & GEORGE, 2004; YEUNG & YEUNG, 2001; WITVROUW et al., 2003). Os exercícios de alongamento muscular atuam nas propriedades viscoelásticas e aumentam a complacência muscular. Além disso, o alongamento parece estar relacionado ao aumento do limiar da dor durante sua realização, fazendo com que parte do ganho de flexibilidade percebido após exercícios de alongamento se deva ao aumento da tolerância ao alongamento (SHRIER & GOSSAL, 2000; MAGNUSSON et al., 1996a; HALBERTSMA et al., 1996; MAGNUSSON et al., 1998). Há várias formas descritas na literatura para executar o alongamento, contudo três delas são as mais utilizadas: alongamento estático, alongamento balístico e facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP). 1.5.1 Alongamento Estático No alongamento estático, o músculo é lentamente alongado até o final do movimento, que é determinado por barreira mecânica ou pela tolerância do indivíduo, sendo esta posição mantida por um determinado período. Tal força pode ser aplicada passivamente pela ação da gravidade no segmento anatômico envolvido, por uma carga manual ou mecânica (GADJOSIK & BOHANNON, 1991; ROBERTS & WILSON, 1999). A literatura apresenta vários estudos que visam determinar o tempo de manutenção do alongamento estático, bem como o número de séries que devem ser aplicadas para a obtenção do maior ganho de flexibilidade (ROBERTS & WILSON, 1999; BANDY & IRION, 1994; TAYLOR et al., 1990; MAGNUSSON et al., 1996b). Contudo, há dois tipos distintos de ganho de flexibilidade: o ganho imediato, observado imediatamente após a execução de uma sessão de alongamento, e o ganho a longo prazo, observado após semanas de treinamento da flexibilidade. O aumento imediato da ADM observado após a execução de um exercício de alongamento pode ser atribuído às propriedades viscoelásticas do músculo. Taylor et al. (1990) estudaram as propriedades viscoelásticas dos músculos extensor dos dedos e tibial anterior de coelhos e observaram que um determinado tempo é necessário para que haja uma adaptação a um novo comprimento muscular. Segundo os autores, 30 segundos foram suficientes para promover um ganho de comprimento muscular. Este ganho foi observado até a quarta repetição de alongamento. Os mesmos resultados foram observados em seres humanos por Magnusson et al. (1996b), que mostraram uma redução da rigidez dos músculos isquiotibiais após cinco repetições de alongamento com 30 segundos cada. Madding et al. (1987) compararam o efeito de diferentes tempos de sustentação do exercício de alongamento dos músculos adutores de quadril no ganho imediato de flexibilidade. Não foi encontrada nenhuma diferença entre 15, 45 e 120 segundos de sustentação, sugerindo que 15 segundos são suficientes para proporcionar um ganho imediato de flexibilidade muscular. Apesar de estar comprovada a alteração do comprimento muscular após o seu alongamento, esta alteração parece durar pouco tempo. Devido às suas propriedades viscoelásticas, da mesma maneira que um músculo leva algum tempo para assumir um novo comprimento durante seu alongamento, ele demora a retornar ao seu comprimento original quando a força de alongamento é retirada (TAYLOR et al., 1990; MAGNUSSON et al., 1996b). Segundo Taylor et al. (1990), o aumento no comprimento da unidade músculo-tendínea observado após o exercício de alongamento parece não se reverter rapidamente, devido às propriedades viscoelásticas dessa estrutura. Magnusson et al. (1996b) relataram que, se os indivíduos permanecessem em repouso após o alongamento, ocorreria a perda de ADM em cerca de 60 minutos. O ganho de flexibilidade muscular a longo prazo pode ser estatisticamente observado após seis semanas de treinamento. Bandy & Iron (1994) observaram um aumento significativo da flexibilidade dos músculos isquiotibiais após seis semanas quando o alongamento era aplicado uma vez ao dia, durante 30 segundos, cinco vezes por semana. O ganho observado foi significativamente maior do que o ganho dos indivíduos que mantinham o alongamento por 15 segundos. Não foram encontradas diferenças significativas entre os indivíduos que mantinham o alongamento por 30 segundos e aqueles que o mantinham por 60 segundos, sugerindo que não é necessário manter o alongamento por mais de 30 segundos para o ganho de flexibilidade a longo prazo, na freqüência semanal e no tempo total aplicados no estudo. Em outro estudo, Bandy et al. (1997) investigaram a eficácia do alongamento estático dos isquiotibiais quando praticado uma vez ao dia ou três vezes ao dia, não encontrando diferença entre os grupos. Borms et al. (1987) não encontraram diferença significativa entre o ganho de ADM da articulação do quadril de indivíduos que se alongavam durante 10; 20 ou 30 segundos. Entretanto, tal estudo foi conduzido durante 10 semanas. Os achados mostraram que os grupos que alongavam durante 20 ou 30 segundos atingiram um platô em sete semanas, enquanto o grupo que se alongava durante 10 segundos só atingiu um platô em 10 semanas, sugerindo que o ganho total de flexibilidade foi o mesmo nos três grupos, mas o grupo de 10 segundos demorou mais para atingir o platô. 1.5.2 Alongamento Balístico A técnica balística consiste no alongamento da musculatura em alta intensidade e curta duração. O alongamento balístico é caracterizado por repetidos movimentos onde os músculos são rapidamente alongados e, imediatamente, retornam ao comprimento de repouso, sem a manutenção da posição alongada por um determinado período. O movimento deve ocorrer até atingir o extremo da ADM articular. Tal técnica pode criar forças não controladas no interior do músculo, que podem exceder os limites da extensibilidade das fibras musculares, produzindo, portanto, microrrupturas no interior da unidade músculo-tendínea (BANDY et al., 1998). Por outro lado, a maioria das atividades esportivas é dinâmica e requer movimentos do tipo balístico, o que o torna a utilização da técnica mais funcional. 1.5.3 Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) utilizam contrações musculares de agonistas e antagonistas a fim de ativar mecanismos inibitórios neurogênicos, tais como a inibição autogênica e a inibição recíproca, facilitando desta forma o alongamento muscular. Voss (1967) definiu a FNP como um método de promoção ou aceleração da resposta do mecanismo neuromuscular através da estimulação de proprioceptores. As técnicas de FNP envolvem contrações musculares isométricas em posição de alongamento, seguidas por alongamento ativo ou passivo. As inibições autogênica e recíproca, presentes neste método possibilitam, teoricamente, que o músculo seja alongado em maior grau do que seria possível com alongamento estático ou balístico (VOSS, 1967). Em contrapartida, alguns autores têm apontado um aumento das respostas contráteis da musculatura após a execução desta técnica, o que contraria o modelo proposto de inibição muscular (MAGNUSSON et al., 1996a). Muitos estudos indicam que, apesar de o alongamento estático e a FNP serem técnicas efetivas, a FNP produz maiores ganhos de ADM do que o alongamento estático (FELAND et al., 2001; ETNYRE & ABRAHAM, 1986). Entretanto, como Bandy & Iron (1994) realçaram, a experiência prática pode ser requerida para administrar a técnica de maneira segura. Prof. Thiago Vilela Lemos

Apostila de Cinesioterapia

Apostila cinesioterapia basica from Natha Fisioterapia

Consenso de Fibromialgia

A síndrome da fibromialgia pode ser definida como uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, de etiologia desconhecida, que se manifesta no sistema músculo-esquelético, podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas. Sua definição constitui motivo de controvérsia, basicamente pela ausência de substrato anatômico na sua fisiopatologia e por sintomas que se confundem com a depressão maior e a síndrome da fadiga crônica. Por estes motivos, alguns ainda consideram-na uma síndrome de somatização. No entanto, desde 1980, um corpo crescente de conhecimento contribuiu para a fibromialgia ser caracterizada como uma síndrome de dor crônica, real, causada por um mecanismo de sensibilização do sistema nervoso central à dor.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico desta síndrome costuma ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame físico detalhado. O sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico. Em geral, os pacientes têm dificuldade para localizar a dor, muitas vezes apontando sítios peri-articulares, sem especificar se a origem é muscular, óssea ou articular. O caráter da dor é bastante variável, podendo ser queimação,
pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma contusão. É comum a referência de agravamento pelo frio, umidade, mudança climática, tensão emocional ou por esforço físico(D).
Uma proporção dos pacientes lembra que a dor é de início mais localizada em uma determinada região, principalmente na coluna cervical, envolvendo ou não os trapézios, outras vezes iniciando-se como uma cervicobraquialgia ou como uma cervicodorsalgia. Uma outra parte dos pacientes alega que o quadro doloroso iniciou-se já de maneira difusa, afetando segmentos da coluna vertebral, membros superiores e inferiores.
Sintomas centrais que acompanham o quadro doloroso são o sono não reparador e a fadiga, presentes na grande maioria dos pacientes. Têm sido relatados diversos tipos de distúrbios de sono, resultando ausência de restauração de energia e conseqüente cansaço, que aparece logo pela manhã. A fadiga pode ser bastante significativa, com sensação de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas. Sensações parestésicas habitualmente se fazem presentes. É importante ressaltar que as parestesias nestes pacientes não respeitam uma distribuição dermatômica(D).
Outro sintoma geralmente presente é a “sensação” de inchaço, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios, que não é observada pelo examinador e não está relacionada a qualquer processo inflamatório. Além dessas manifestações músculo-esqueléticas, muitos se queixam de sintomas não relacionados ao aparelho locomotor. Entre esta variedade de queixas, destaca-se cefaléia, tontura, zumbido, dor torácica atípica, palpitação, dor abdominal, constipação, diarréia, dispepsia, tensão prémenstrual, urgência miccional, dificuldade de concentração e falta de memória(C).
Cerca de 30% a 50% dos pacientes possuem depressão. Ansiedade, alteração do humor e do comportamento, irritabilidade ou outros distúrbios psicológicos acompanham cerca de 1/3 destes pacientes, embora o modelo psicopatológico não justifique a presença da fibromialgia(B).
O exame físico fornece poucos achados. Eles apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sem sinais inflamatórios, sem atrofia muscular, sem alterações neurológicas, com boa amplitude de movimentos e com força muscular preservada, apesar dos sintomas mencionados. O único achado clínico importante é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points. Faz-se importante ressaltar que estes “pontos dolorosos” não são geralmente conhecidos pelos pacientes, e normalmente não se situam na zona central de dor por eles referida. De acordo com os critérios atuais, devem ser pesquisados os seguintes pares de pontos(A):

1. Subocciptal - na inserção do músculo subocciptal;
2. Cervical baixo - atrás do terço inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5-C6;
3. Trapézio - ponto médio do bordo superior, numa parte firme do músculo;
4. Supra-espinhoso - acima da escápula, próximo à borda medial, na origem do músculo supra-espinhoso;
5. Segunda junção costo-condral - lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral;
6. Epicôndilo lateral - 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral;
7. Glúteo médio - na parte média do quadrante súpero-externo na porção anterior do músculo glúteo médio;
8. Trocantérico - posterior à proeminência do grande trocanter;
9. Joelho - no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho.

A dígito-pressão de um examinador experiente dispensa o emprego do aparelho de pressão de superfície do tipo algômetro ou dolorímetro. O critério de resposta dolorosa, em pelo menos 11 desses 18 pontos, é recomendado como proposta de classificação, mas não devem ser considerados como essencial para o diagnóstico(A).
Não existem exames subsidiários, tanto de laboratório como de imagem, que tenham utilidade diagnóstica para a síndrome, exceto quando outras enfermidades estiverem presentes concomitantemente.
No diagnóstico diferencial, as seguintes condições devem ser lembradas(A):

1. Síndrome da dor miofascial;
2. Reumatismo extra-articular afetando várias áreas;
3. Polimialgia reumática e artrite de células gigantes;
4. Polimiosites e dermatopolimiosites;
5. Miopatias endócrinas-hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiência adrenal;6. Miopatia metabólica por álcool;
7. Neoplasias;
8. Doença de Parkinson;
9. Efeito colateral de drogas - corticosteróide, cimetidina, estatina, fibratos, drogas ilícitas.

Dentre todas as enfermidades que necessitam de diagnóstico diferencial com a fibromalgia, a síndrome da dor miofascial deve estar em destaque devido a sua maior semelhança clínica com a fibromalgia. Esta é uma síndrome de dor regional. Apresenta área localizada de dor chamada de trigger points, que algumas vezes é acompanhada, pela palpação da musculatura, de nódulos fibróticos ou bandas musculares tensas. Apresenta também zona referencial de dor profunda característica, que é agravada pela palpação dos trigger points e que deve ser completamente extensiva e localizada em uma considerável distância desses pontos.

TRATAMENTO 

A fibromialgia permanece ainda voltada às manifestações clínicas, com medidas farmacológicas e não farmacológicas. O tratamento tem como objetivos o alívio da dor, a melhora da qualidade do sono, a manutenção ou restabelecimento do equilíbrio emocional, a melhora do condicionamento físico e da fadiga e o tratamento específico de desordens associadas. Inicialmente, educar e informar o paciente e os seus familiares, proporcionando-lhes o máximo de informações sobre a síndrome e assegurando-lhes que seus sintomas são reais. A atitude do paciente é um fator determinante na evolução da doença. Por isso, procuramos fazer com que este assuma uma atitude positiva frente às propostas terapêuticas e seus sintomas.

Tratamento não-farmacológico

Os exercícios são importantes e fazem parte do tratamento desta síndrome. Os exercícios mais adequados são os aeróbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular, como dança, natação e hidroginástica, auxiliando tanto no relaxamento como no fortalecimento muscular, reduzindo a dor e em menor grau melhorando a qualidade do sono.
A princípio, qualquer atividade física aeróbica, e de baixo impacto, tal qual natação, caminhada ou hidroginástica, é a mais recomendada. Em geral, uma caminhada, ao passo normal do paciente, durante 30 minutos a 1 hora todos os dias proporciona efeitos terapêuticos. A orientação de exercitar-se três vezes por semana tem sido eficaz e possibilita maior adesão ao tratamento(D). Em alguns casos, esta atividade se torna a única terapêutica necessária.
A atividade física apresenta um efeito analgésico; por estimular a liberação de endorfinas, funciona como antidepressivo; e proporciona uma sensação de bem-estar global e de autocontrole(D). Esta deve ser bem dosada para que não seja muito extenuante, seu início deve ser leve e a sua “intensidade” aumentada gradativamente. Deve ser bem planejada para ser tolerada desde o início e para manter a adesão do paciente por um período prolongado.

Acupuntura

Estudos mais recentes demonstram que um grupo de pacientes pode melhorar da dor com a eletroacupuntura. Portanto, para algumas situações, a acupuntura pode ser um tratamento alternativo e aceitável(C), demonstrando melhora importante dos sintomas.

Suporte psicológico
Entre 25% a 50% destes pacientes apresentam distúrbios psiquiátricos concomitantes, que dificultam a abordagem e a melhora clínica destes, necessitando muitas vezes de um suporte psicológico profissional. A abordagem cognitivo comportamental também é efetiva, desde que combinada com técnicas de relaxamento, ou exercícios aeróbicos, alongamentos e educação familiar. Esta última é extremamente importante, em especial por se tratar de uma enfermidade de longa duração, com queixas persistentes. Por outro lado, o apoio psicológico dos familiares conduz, com certeza, à melhor qualidade de vida.

Biofeed-back e hipnoterapia
Os estudos de biofeed-back têm demonstrado efeitos benéficos, mesmo seis meses após o término do tratamento, com significativa melhora no número de tender points, na dor generalizada e na rigidez matinal(B).
A hipnoterapia tem igualmente demonstrado alguma eficácia no controle da dor nos pacientes com fibromialgia. Em estudo comparado com terapia física, oito sessões de hipnoterapia promoveram significativa melhora de pacientes resistentes a outros tratamentos(B).

Teste de thrust do sacro

Descrição

O objetivo deste teste é avaliar se a articulação sacro-ilíaca está ou não na origem dos sintomas do paciente.

Técnica 

O paciente encontra-se deitado de barriga para baixo. O examinador aplica uma força firme postero-anterior em vários locais do sacro: base, vértice, e cada lado do sulco sacral. De seguida, o examinador aplica uma pressão cefálica sobre o sacro em cada posição: base e ápice (para aplicar pressão cefálica, primeiro comprimir os tecidos, em seguida, aplicar a força cefálica). O teste é considerado positivo se em algum dos locais de palpação forem reproduzidos os sintomas do paciente.

Precisão do teste

Este teste apresenta uma sensibilidade de 63% e uma especificidade de 75% no diagnóstico de dor/disfunção nas articulações sacroilíacas.

Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. "Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests." Man Ther. 2005 Aug;10(3):207-18.

Testes para Compressão Cervical

Teste de Cozen

Descrição

Este teste é utilizado para determinar a presença de epicondilalgia lateral do cotovelo.

Técnica

Estabilizar o antebraço do paciente e instruí-lo para fechar o punho, fazer pronação do antebraço, desvio radial, e extensão do punho. Em seguida, o fisioterapeuta palpa o epicôndilo lateral e, com a outra mão aplica uma força de para flexão do punho contra a resistência do paciente. O teste é considerado positivo se for reproduzida a dor na face lateral do cotovelo.

Neumann, Donald. "Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation." 2nd edition. St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2010. 232.

Teste de Mill

Descrição

O objetivo deste teste é determinar a presença de um epicondilalgia lateral do cotovelo.

Técnica

O fisioterapeuta deve palpar o epicôndilo lateral, enquanto passivamente faz pronação do antebraço, flexão do punho e extensão do cotovelo. O teste é considerado positivo se reproduzir a dor na face lateral do cotovelo.

Testes combinados

Este teste pode ser combinado com o teste de Cozen para o diagnóstico de epicondilalgia lateral do cotovelo.

Neumann, Donald. "Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation. 2nd edition." St. Louis, MO: Mosby Elsevier, 2010. 232.

Teste de FABER

Descrição

O objetivo deste teste é avaliar a articulação sacroilíaca e a articulação do quadril, em patologias que provoquem dor nestas duas áreas.

Técnica

O paciente encontra-se deitado de barriga para cima. O membro inferior a testar é colocado numa posição "figura de 4", com o joelho flectido e o tornozelo sobre o joelho oposto. O quadril é colocado em flexão, abdução e rotação externa. O examinador aplica uma força contra o joelho da perna dobrada em direção à marquesa. Um teste positivo ocorre quando é reproduzida a dor na virilha e/ou na região glútea/quadril.  

Precisão do teste

Este teste tem uma sensibilidade de 71% e uma especificidade de 23% em pacientes com disfunção da articulação sacroilíaca. O teste de FABER é também positivo em 97% dos pacientes com lesões do labrum acetabular.

Quando utilizado em conjunto com outros para avaliação da articulação sacroiliaca, este teste pode ser altamente útil para identificar disfunções desta articulação.

N Broadhurst, M. Bond "Pain provocation tests for the assessment of sacroiliac joint dysfunction." J Spinal Disorders 1998, 11: 341-345.

TENDINITE DO BÍCEPS

Ações contínuas ou repetitivas do ombro podem causar o uso excessivo do tendão do bíceps.

Tendinite do Bíceps, também chamada de tendinite bicipital, é uma inflamação no tendão principal que une a parte superior do músculo bíceps ao ombro. A causa mais comum desta patologia é o uso excessivo e determinados tipos de trabalho ou atividades esportivas. Tendinite do bíceps pode desenvolver-se gradualmente a partir dos efeitos do desgaste ou pode acontecer de repente como consequência de uma lesão direta. O tendão pode também se tornar inflamado, em resposta a outros problemas no ombro, como lesões do manguito rotator, impacto ou instabilidade. Anatomia Quais partes do ombro estão afetadas ? O músculo bíceps vai do ombro até o cotovelo na parte da frente do braço. Dois tendões separados (por este motivo este músculo é chamado de bíceps, pois tem duas "cabeças") conectam a parte superior do músculo bíceps ao ombro. Os dois tendões de cima são chamos de bíceps proximal, porque estão mais perto da parte superior do braço. O tendão principal proximal é a cabeça longa do bíceps. Ele conecta o músculo bíceps com a glenóide. Ele também se junta com a borda ao redor da cartilagem da glenóide, o labrum. Começando na parte superior da glenóide, o tendão da cabeça longa do bíceps fica na frente da cabeça do úmero. O tendão passa dentro do sulco bicipital do úmero e é estabilizado no local pelo ligamento transverso do úmero. Este ligamento evita que o cabo longo do bíceps se desloque de um lado para o outro. A cabeça curta do bíceps liga no processo coracóide da escápula (omoplata). O processo coracóide é um pequeno botão ósseo da frente do ombro. A parte inferior do tendão do bíceps é chamado o tendão do bíceps distal. A palavra distal significa  que o tendão é mais para baixo no braço. A parte inferior do músculo bíceps se conecta ao cotovelo através deste tendão. Os dois "ventres" musculares mantém-se separados até um pouco acima do cotovelo, onde eles se unem terminam como tendão do bíceps distal. A contração do bíceps tem como função primordial a flexão do cotovelo e a supinação (girar o antebraço com a palma da mão para cima). Causas Por que o meu tendão do bíceps está inflamado? Ações contínuas ou repetitivas do ombro podem causar o uso excessivo do tendão do bíceps. As células danificadas dentro do tendão não tem tempo para se recuperar. As células são incapazes de reparar-se, levando a uma tendinite. Isto é comum em esportes ou atividades que exigem o uso freqüente e repetido do braço, especialmente quando os movimentos do braço são realizadas acima do nível do ombro. Os atletas de arremesso (beisebol, vôlei), natação e uso de raquetes apresentam maior risco. Os tecidos geralmente apresentam sinais de degeneração. Degeneração em um tendão provoca uma perda da disposição normal das fibras de colágeno, que se juntam para formar o tendão. Quando isso acontece no tendão do bíceps, inflamação ou até mesmo uma ruptura do tendão do bíceps, pode ocorrer. Tendinite do Bíceps pode ocorrer após uma lesão direta, como uma queda na parte superior do ombro. O ligamento umeral transverso rasgado também pode levar à tendinite do bíceps. Se esse ligamento é rompido, o tendão do bíceps fica livre para saltar ou deslizar para fora do sulco, irritanto e, eventualmente, inflamando o tendão. Tendinite do bíceps, por vezes, ocorre em resposta a outros problemas do ombro, incluindo: - ruptura do manguito rotador - impacto do ombro - instabilidade do ombro Tratamento Fisioterapêutico Para controlar a inflamação, promover cicatrização e alivio de dor deve-se usar modalidades fisioterapêuticas como ultra som, laser, kinesiotaping, infravermelho, TENS entre outros. Para reduzir o trauma repetitivo que cause o problema é necessário a orientação do paciente e sua cooperação. O ambiente e os hábitos danosos devem ser eliminados. Para manter a integridade e mobilidade dos tecidos inicie a mobilização precocemente. Inclua amplitude de movimento passiva, ativa e contração isométrica. É importânte no ombro estímular a função estabilizadora da bainha rotadora, bíceps braquial e músculos escapulares na intensidade tolerada pelo paciente. Para controlar a dor e manter a integridade articular use exercícios pendulares sem peso para causar separação articular e movimentos oscilatórios que inibem a dor. Melhorar ADM, ganho de propriocepção, após o desenvolvimento do controle da postura sem exarcebar os sintomas iniciar fortalecimento muscular, orienta-lo a realizar alongamento e exercicios antes do trabalho, realizar pausas durante o expediente de serviço se o mesmo for de natureza repetitiva e manter um bom alinhamento postural. E sempre lembrar que um tratamento fisioterapêutico não e uma receita de bolo então usem a criatividade.

Testes para lombar - FMS