Entenda Os Diferentes Tipos De Doenças Reumáticas

Entre estas doenças destacam-se a artrite reumatóide, a osteoartrite e a gota. Apesar de apresentarem alguns sintomas semelhantes, como a dor nas articulações, cada tipo de doença reumática tem características próprias. De acordo com a médica reumatologista Evelin Goldenberg, o diagnóstico correto e precoce é muito importante para o adequado controle dessas doenças. No entanto, muitas vezes, a demora para começar o tratamento está justamente associada à falta de conhecimento, até mesmo por médicos de outras especialidades que não estão habituados com a forma de apresentação dessas patologias.

Acompanhe as dicas da especialista para detectar e tratar a doença: Artrite Reumatóide .

O que é?

A doença caracteriza-se por intensa inflamação nas juntas, principalmente das mãos, pés, provocada por uma reação auto-imune do próprio organismo contra as articulações. A inflamação persistente destrói progressivamente a cartilagem e os ossos, causando dor, deformidades e limitando os movimentos. Atinge cerca de 1% da população mundial e a prevalência aumenta com a idade, podendo chegar até a 5% em mulheres com mais de 55 anos. Mulheres são mais freqüentemente afetadas do que os homens. No Brasil, estima-se que cerca de 1,5 milhão de pessoas seja acometida pela doença, na maioria mulheres em idade economicamente ativa – entre 30 e 50 anos. Especialistas alertam também que o número de pessoas atingidas pela artrite reumatóide deve aumentar expressivamente nos próximos anos com o envelhecimento da população. Sintomas Em geral, o paciente sente as juntas rígidas como se estivesse “enferrujado” ao acordar pela manhã e esta rigidez articular pode durar mais de uma hora. Fadiga inexplicável, inchaço e vermelhidão das articulações, principalmente das mãos, são outros sinais observados. Prevenção Como não se conhece as causas da doença, não existe uma forma específica para prevenir a artrite. No entanto, especialistas acreditam que o problema tenha origem genética. A artrite reumatóide não é hereditária nem contagiosa, mas estudos recentes mostram que a presença de alguns genes que regulam o sistema imunológico podem estar relacionados a maior suscetibilidade ao desenvolvimento da doença. Tratamento Apesar da artrite reumatóide não ter cura, a eficiência das novas terapias têm cooperado para uma melhor qualidade de vida dos pacientes. De acordo com a gravidade, a doença pode ser tratada com analgésicos, antiflamatórios hormonais e não-hormonais, drogas anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARDs) e medicamentos biológicos – entre eles os recém lançados MabThera (rituximabe) e abatacepte. No ano passado, o laboratório Roche anunciou pesquisas com uma nova substância biológica – o tocilizumab. De acordo com os resultados dos estudos, 30% dos pacientes tratados com a substância conseguiram deter o avanço da doença, enquanto 65% apresentaram uma melhora de pelo menos 50% nos sintomas, como a diminuição das dores e da anemia e fadiga que acompanham o quadro. O tocilizumab deve ser aprovado no país entre 2008/2009. Além do novo medicamento, o laboratório já disponibiliza no país o MabThera, primeiro e único remédio para artrite reumatóide que age seletivamente nos linfócitos B – células responsáveis pela produção dos auto-anticorpos e uma das causas das inflamações.

Osteoartrite

O que é?

A osteoartrite ou osteoartrose, conhecida popularmente como “Bico de Papagaio”, é uma doença crônica degenerativa que destrói a cartilagem das juntas, gerando dor e limitação dos movimentos. É a mais comum das doenças reumáticas e estima-se que cerca de 15% da população mundial seja afetada pelo problema, principalmente pessoas com mais de 50 anos. Diferentemente da artrite reumatóide, a osteoartrite pode ser causada por vários fatores, entre eles traumas, fraturas, excesso de peso, sedentarismo ou desarranjos da própria articulação. Sintomas Geralmente aparecem após os 50 anos de idade. Dor nas juntas durante ou após os movimentos é o primeiro sinal, podendo ser acompanhada de inchaço, rigidez no início do movimento, estalos, sensação de instabilidade ao andar e menor flexibilidade nas articulações afetadas, atrapalhando o portador a exercer as atividades do dia-a-dia. Prevenção Manter um peso ideal, praticar exercícios físicos de baixo impacto, diminuir, ou de preferência, suspender o tabagismo e o consumo de álcool pode ajudar a prevenir a doença. Tratamento O problema pode ser tratado com analgésicos e antiinflamatórios, mas só um médico pode dizer qual a melhor terapia. Fisioterapia e exercícios físicos também ajudam no controle da doença. Em alguns casos é necessário intervenção cirúrgica.

Gota

O que é?

A gota é caracterizada pelo depósito de ácido úrico nas articulações, causando episódios de artrite. A doença provoca dor intensa e, na maioria dos casos, afeta a articulação do dedão do pé. Estima-se que 2% da população mundial sofram de gota, que geralmente acomete pessoas com mais de 35 anos, especialmente os homens. Sintomas A primeira manifestação da doença dura de 3 a 4 dias e desaparece em seguida. É caracterizada pelo início súbito e agudo de dor localizada, começando normalmente pelo dedão do pé e depois subindo pela perna. Outra característica da doença é a formação de tofos e deposito de ácido úrico embaixo da pele. Prevenção A melhor medida é evitar o aumento de ácido úrico no organismo, regulando a prática de exercícios físicos e a obesidade, assim como consumo de álcool e controle da dieta. Tratamento Além dos medicamentos que eliminam o ácido úrico, o tratamento é feito com medidas preventivas como a alta ingestão de líquidos, além de dieta rica em carboidrato e com pouca proteína e gordura.

Tratamento de laserterapia em doenças do aparelho locomotor

Recomenda-se a utilização da laserterapia para o tratamento de doenças das articulações, com o quadro subagudo da doença. A magnetolaserterapia deverá ser realizada duas vezes por ano, juntamente com outros tratamentos terapêuticos, e mantida por um longo período de tempo (vários anos). Dado que, em geral, os pacientes, sofrem crises com alguma regularidade, o tratamento deverá ser iniciado duas semanas antes de as mesmas ocorrerem.

A principal condição do sucesso no tratamento é o alívio e o repouso da articulação lesada (utilização de bengala para apoio, redução da actividade ou imobilização da articulação). O tratamento, composto por 10 a 12 sessões efetuadas em dias consecutivos, poderá ser repetido após um intervalo de três semanas. Não convém tratar todas as articulações que apresentam sintomas de dores, sendo preferível intervir nas duas ou três articulações que apresentem quadros mais agudos.

As pequenas articulações das mãos e dos pés deverão ser irradiadas sobre a região dorsal, no ponto mais doloroso. Por outro lado, as articulações cubitais, rádio-carpais e tíbio-társicas deverão ser irradiadas a partir dos lados de flexão e extensão cada. Quanto às articulações escápulo-umerais e fémoro-tibiais, estas deverão receber a radiação trilateralmente. Por fim, a irradiação das articulações coxo-femurais deverá fazer-se através da área de projecção do ligamento inguinal, do trocanter maior e da tuberosidade isquiática. Os campos de radiação deverão ser aplicados através da projecção do espaço articular. 



Artrite reumatóide

No estádio agudo, a laserterapia (aplicada em contacto, com espelho, de maneira pontual) deverá ser acompanhada pelo alívio e repouso do membro em questão (durante os primeiros três dias, será útil a aplicação de radiação sem contacto com a cabeça irradiadora do tipo matriz, em forma de varredura, ao longo do espaço articular). Em seguida, deve recorrer-se à utilização da cabeça irradiadora infravermelha, de modo pulsado e com sonda magnética. O tratamento deverá ser acompanhado com a extinção do foco de infecção. Na forma crónica, a laserterapia deverá ser efectuada juntamente com massagem e ginástica terapêutica. O protocolo tem duração compreendida entre 10 a 12 sessões, podendo ser repetido passado um mês.



Osteoartrite

O tratamento deverá ser acompanhado com dietoterapia, fitoterapia e terapia medicamentosa. Deverão ser irradiados os pontos dolorosos nas regiões das articulações, fazendo-se a projeção do espaço articular, espessamentos musculares e tendais, contraturas e áreas segmentares paravertebrais. No início do tratamento, a radiação deverá ser aplicada sobre dois a quatro pontos dolorosos a meio do tratamento (6.ª a 8.ª sessão), sobre seis a oito pontos, e no final do tratamento, sobre quatro a seis pontos. Também é possível a aplicação em varredura ao longo do espaço articular.



Epicondilites, periartrites escápulo-umerais, bursites, tendovaginites, fasceítes plantare

Epicondilites (entesopatias). Durante o tratamento, e ao longo de duas semanas após o tratamento, o paciente deverá reduzir ao máximo o esforço físico sobre o membro lesado. Deverá ser aplicado um emplastro térmico sobre o epicôndilo lesado (o emplastro não deve ser retirado durante cinco ou seis dias, sendo que a radiação se aplica através do mesmo). O tratamento deverá ser feito com a cabeça irradiadora infravermelha com sonda magnética. A aplicação deve fazer-se durante dois minutos sobre o ponto doloroso no local de ligação do tendão com o osso e com uma compressão moderada dos tecidos moles. Apresenta-se útil a utilização pontual do aplicador, que permite aumentar várias vezes a densidade de energia da radiação laser de baixa intensidade e fazer chegar a radiação ao ponto doloroso de maneira mais precisa. Adicionalmente, poderá ser irradiado simetricamente o ponto paravertebral CVII (aplicação em contacto, com movimentos lentos) e também ThX (aplicação em contacto, de maneira pontual). O tratamento, composto por uma sessão diária ao longo de 12 dias, poderá ser repetido após um intervalo de duas ou três semanas, após o qual deverá prosseguir com uma sessão a cada dois dias. 

Tendovaginites. Miosites. No estado agudo, durante os primeiros três dias, recomenda-se a aplicação de radiação com a cabeça irradiadora matriz sobre a área lesada, sem contacto. Em seguida, deverá aplicar-se a magnetolaserterapia (cabeça irradiadora infravermelha) sobre a região do tendão ou do músculo lesado, em contacto, sem compressão dos tecidos moles. O tratamento, constituído igualmente por uma sessão diária do longo de 12 dias, poderá também ser repetido passadas duas semanas, com sessões efetuadas a cada dois dias. 

Fasceítes plantares. Protocolo de laserterapia ou magnetolaserterapia: Aplicação de radiação em contacto, de forma pontual. Durante as primeiras três sessões de magnetolaserterapia, deverão ser irradiados o ponto de projecção da fasceíte plantar sobre a planta do pé e o ponto de ligação do tendão de Aquiles com o calcâneo. A partir da quarta sessão, deverá ser acrescentado o ponto na superfície interior ou exterior da região plantar (com frequência, o próprio paciente indica o ponto doloroso nesta região; o médico identifica este ponto por palpação). 

Durante os primeiros três dias, recomenda-se a aplicação de radiação com a cabeça-matriz, sem contacto (distância de um cm), sobre o ponto de projecção da fascite plantar sobre a planta do pé e, em seguida, com a cabeça irradiadora infravermelha.

O tratamento, composto por uma sessão diária ao longo de 10 dias, deverá repetido após duas semanas. Em caso de necessidade, o tratamento poderá ser realizado uma terceira vez. Nos casos resistentes, poderá ser repetido após um intervalo de seis meses.

Observação: durante o tratamento de epicondilites, periartrites escápulo-umerais e fasceítes plantares de longa duração, o paciente poderá não notar qualquer melhoria. Por regra, no mês após o tratamento são observadas melhorias significativas, que podem ir até ao desaparecimento total da síndrome de dor e recuperação da função do membro. 



Síndrome de fibromialgia

A síndrome de fibromialgia é provocada pelos transtornos da microcirculação nas estruturas músculo-tendinosas. Esta doença caracteriza-se por dores difusas, fadiga, astenia matinal e insónia.

A radiação laser deverá ser aplicada no local da lesão (ponto doloroso, trigger zone, patologias dos tecidos identificadas por raios X). Protocolo de magnetolaserterapia: Aplicação de radiação em contacto, de forma pontual. Cabeça irradiadora infravermelha com sonda magnética. Aplicação consecutiva sobre os pontos dolorosos 1 a 4. Tratamento composto por 10 a 12 sessões em dias consecutivos.

A combinação da magnetolaserterapia com massagem, ginástica terapêutica ou terapia manual aumenta significativamente a eficácia do tratamento. No caso de necessidade, a terapia poderá ser repetida após um intervalo de três ou quatro semanas.

Estudo de Caso de Paciente com Artrite Reumatóide - Tratamento Fisioterapêutico

Relato de caso

Paciente M.G.M., sexo feminino, 49 anos, residente de Tubarão/SC, e aposentada e atualmente e costureira. A QP e a dor na face posterior do joelho bilateralmente, e dificulta suas AVD's. Na HDA os sintomas da artrite reumatóide (A. R.) iniciaram-se há sete anos, logo após sua menopausa. Primeiramente os joelhos foram acometidos, logo depois as dores em MMSS começaram a aparecer, juntamente com nódulos nas mãos (a. metacarpofalangeanas) bilateralmente. Na HDP, paciente teve um AVC e uma PCR aos 28 anos de idade. Paciente tem osteoporose em MMII. Diz que após a menopausa tem sofrido quedas consecutivas e freqüentes, sendo que a ultima foi há um mês, onde a dor em joelhos se exacerbou. Na HF sua mãe teve AVC, pai com IAM e ambos tinham DM, tem uma tia com A . R. Nos HV, paciente refere ter uma dieta balanceada e saudável, inativa, sono intraquilo pela patologia. A dor e do tipo irritável, afeta o sono e as AVD's, agrava-se com a mudança de tempo (frio), alivia com medicamentos, argila, compressas quentes. Localiza-se em joelhos-face posterior. Seus medicamentos são: Gelopan(r), Nimesulidi(r) e Corticorten(r), . No exame hematológico, apresenta fator reumatóide positivo. Na inspeção a paciente apresenta cistos de Baker na face posterior do joelho bilateralmente, e nódulos reumatoides nas articulações metacarpofalangeanas bilaterais, sendo sensíveis a palpação e apresentam-se com temperatura elevadas. Apresenta vasculite reumatóide em regiões perimaleolar bilateralmente, sendo que a pele da paciente exprime um aspecto de rompimento vascular, sendo vermelha, e após dias e visível uma espécie de hematoma. No exame físico paciente apresenta sensibilidade ( tátil, térmica e dolorosa) presentes, reflexos normais, e a ADM e força muscular nas articulações de MMII, MMSS e tronco são normais, embora há restrição nas a . de joelho e punho, mão e dedos, bilateralmente. No teste de força muscular de quadríceps apresenta grau 3, e nos flexores de punho grau 2. A ADM articular apresenta:

Articulação	Direito	Esquerdo
Flexão de punho	40º	50º
Extensão de punho	50º	20º
Flexão de joelho	100º	80º
Extensão de joelho	20º	10º

na avaliação postural, paciente apresentava joelhos varos e recurvatum.

A paciente tem diagnostico de artrite reumatóide, confirmado pelos critérios diagnósticos do Colégio Americano de Reumatologia, sendo:

* Rigidez articular matinal de pelo menos uma hora;

* Artrite de três ou mais articulações, por mais de 06 semanas;

* Artrite das articulações das mãos e ou de punhos, por mais de 06 semanas;

* Artrite simétrica, bilateral, simultânea, por mais de 06 semanas;

* Presença de nódulos reumatóides

* sendo necessários 04 ou mais critérios presentes para estabelecer o diagnostico de A . R.


Objetivos do tratamento

Em vista da A . R. ser uma patologia sistêmica o tratamento proposto visa:

* manutenção da ADM articular e força muscular em tronco, MMSS e MMII ( com exceção das articulações afetadas: punho e mãos, e joelhos, bilateralmente);

* ganho de ADM articular e força muscular em punho, mãos e joelhos, bilateralmente;
* melhora da capacidade aeróbica, aprimorando o funcionamento cardio-respiratório;
* orientações a paciente quanto a importância da mobilidade, alongamentos e atividades aeróbicas em seu domicilio, e atenção ergonômica a possíveis quedas.


Plano de tratamento

* alongamento ativo de MMSS, MMII e tronco (1-20') com o auxilio do espaldar;
* uso da bicicleta por 15 min., onde a carga era aumentada progressivamente, e essa atividade era associada a cinesioterapia ativa de MMSS com o uso do bastão (3x15);
* cinesioterapia resistida de punho, mão e dedos bilateralmente com o uso dos exercitadores: Power Web(r), Kit Kanavel(r) ( faixas pretas) e Thera Band(r) (faixas pretas), sendo para cada movimento 3x15;
* cinesioterapia resistida de joelho bilateral utilizando caneleiras de 1,0Kg com os movimentos de flexo-extensão de joelho, com 3x15.


Evolução

Na reavaliação, notou-se melhora na performance das atividades que exigiam força em punho e mão bilaterais , o Power Web(r) que era verde, passou para vermelho, os nódulos presentes nas a . metacarpofalangeanas diminuíram. A carga da bicicleta que era de 1Kg aumentou para 1,5Kg. A força muscular foi aumentada, como mostra a tabela abaixo.

Musculatura	Antes	Depois
Quadríceps	3	4
Flexores de punho	2	4

*sem unidades de medida

A ADM articular se manteve quanto aos movimentos de flexão e extensão de joelhos bilaterais, já em punhos houve evolução, conforme as tabelas a seguir:

Membro	Antes	Depois
Flexão de punho	40	65
Extensão de punho	50	60

* medidas em graus

Membro esquerdo	Antes	Depois
Flexão de punho	50	70
Extensão de punho	20	35

*medidas em graus

Discussão

Van den Endel, et.al. (2005) explicam que a A.R. é uma enfermidade inflamatória crônica que afeta o sistema músculo esquelético; sendo a inflamação das articulações e tendões promovem dor, tumefação e limitação de movimento, ocasionado deformidades. Explicam também que esses pacientes tem uma menor flexibilidade articular, força muscular, resistência e capacidade aeróbica, quando comparados a indivíduos sem essa patologia.
Vand der Giesen, et.al. (2005) relatam que a A .R. é uma desordem crônica que afeta 1% da população.

Mantilla (2005) entende que a A.R. é uma enfermidade caracterizada por um comprometimento poliarticular progressivo e destrutivo, e há ocasiões de mau prognóstico, levando a invalidez.

Sato e Ciclonelli (2000) resumem que a A .R. é uma doença auto-imune de etiologia desconhecida caracterizada por poliartritecrônica, simétrica e erosiva, podendo haver envolvimento sistêmico.

Atagon Pinto (2001) afirma que é uma enfermidade geral e difusa do tecido conjuntivo caracterizada primordialmente por lesões inflamatórias articulares.

Atra et.al. (1988) presumem que a A .R. tem etiologia obscura e provavelmente imunológica; as teorias ou fatores etiopatogênicos da A .R. são: fatores genéticos, microbianos e virais, imunológicos ou psicogênicos.

Anaya et.al. (1994) citam que e a maioria dos pacientes com A.R. apresentam fator reumatóide positivo, nódulos subcutâneos, sendo que podem ter acometimentos pulmonares, e ainda relatam que e mais comum em mulheres.

Gonzallez (2005) diz que os principais sintomas da A .R. são dor e rigidez matinal.
Fernandes (2000/2001) descreve que a A .R. tem comprometimentos articulares, como a rigidez matinal, dor a movimentação e a palpação, edemas, aumento da temperatura articular; e comprometimentos extra-articulares como acometimentos oculares, cardíacas, pulmonares, e neurológicos. Cita que há presença de nódulos reumatóides em 20 a 30% dos pacientes nas superfícies extensoras de MMSS, assim como em qualquer parte do corpo. Ainda explica que a vasculite reumatóide ocorre principalmente em pacientes com A .R. de longa duração, se manifesta como ulcera isquêmica em região perimaleolar, mas pode acometer vasos viscerais e determinar ate risco de morte.

Aris (2003) explica que todas as articulações diartrodiais podem ser comprometidas, destacando a " mão reumatóide", com graus variados de incapacidades. Alem disso, o comprometimento extra-articular destaca o nódulo reumatóide e vasculite reumatóide, sendo que 80% dos pacientes tem fator reumatóide positivo.

Vand der Giesen, et.al. (2005) resumem que nesses pacientes a mão e freqüentemente envolvida; num estudo foi observado que 64% dos pacientes com A . R. tinha envolvimento com a mão. Explicam que as articulações das mãos e punhos ficam inflamadas, sensíveis, freqüentemente resulta em dor, limitação da mobilidade articular, edema, perda ou diminuição da força muscular e deformidades; tem-se encontrado que a força da mão em pacientes com A .R. e 75% menor que a da população normal.

Li, Judd e Pencharz (2005) concluem que o tratamento fisioterapêutico consta de técnicas manuais, exercícios, treinamento funcional e atividades aeróbicas, alem da educação do paciente.

Van den Endel, et.al. (2005) relatam que o exercício tem como objetivos: preservar e recuperar a capacidade funcional, por meio da melhora da mobilidade articular, força muscular, resistência e capacidade aeróbica; sendo os exercícios de caráter isotônico são mais eficazes para melhorar a força muscular e a capacidade aeróbica.

Sato e Ciconelli (2000) dizem que os objetivos da fisioterapia são o alivio da dor, manter ou melhorar a capacidade funcional, prevenir a incapacidade e adaptar o paciente ao meio e melhorar a sua qualidade de vida.

Vand der Giesen, et.al. (2005) afirmam que nesses pacientes, o tratamento tem de constar de exercícios específicos para as mãos, como treino funcional para melhorar as habilidades manuais, assim como o treino de força nessa musculatura.

Fernandes (2000/2001) diz que na A.R. a cinesioterapia atua nas estruturas osteomioarticulares, melhorando a capacidade funcional, muito prejudicada nestes pacientes.
Van den Endel, et.al. (2005) concluem que vários estudos mostraram que um programa de exercícios de condicionamento físico com bicicleta, caminhadas e exercícios na piscina, em pacientes com A.R., resultaram em uma melhora da capacidade aeróbica nos grupos submetidos a essas atividades, comparando-se ao grupo controle, sem essas atividades.

Referências bibliográficas

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Aris R., Hernán. Artritis reumatoídea. Bol. Hosp. San Juan de Dios;50(2):74-83, mar.-abr. 2003.

Anaya, Juan; Ortiz, Luis; Polanía, Ernesto; Espinoza, Luis. Compromiso pulmonar en la artritis reumatoidea. Rev. Colomb. Neumol;6(1):30-9, mar. 1994.

Atra, Edgard; Andrade, Luiz Eduardo Coelho; Goldenberg, José; Sato, Emilia Inoue. Tratamento da artrite reumatóide. Ars cvrandi;21(10):57, 60, 62, passim, nov.-dez. 1988.

Fellet, Aloysio J; Tavares, Agostinho; Scotton, Antônio Scafuto. Artrite reumatóide. RBM rev. bras. med;58(n.esp):97:102:104:108:110-99-102-104-108-111, dez. 2001.

FERNANDES, P.V. Artrite Reumatóide. 2000/2001. Disponível em: < http://www.interfisio.com.br/index.asp?fid=62&ac=1&id=6> Acesso em: 29/04/05.

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Li L, Judd M, Pencharz JN. Comprehensive physiotherapy for rheumatoid arthritis. The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

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Sato, Emília Inoue; Ciconelli, Rozana Mesquita. Artrite reumatóide. RBM rev. bras. med;57(n.esp):93-4, 96, 98, passim, dez. 2000.

Vand der Giesen, F. , Vliet vlieland T, Schoones JW, Brosseau L. Exercise therapy for the rheumatoid hand. The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

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