Casos clínicos comentados – eletroterapia

Os estudos de caso que se seguem demonstram os conceitos da aplicação clínica da estimulação elétrica discutidos em eletroterapia. Com base nos cenários apresentados, propõem-se uma avaliação dos achados clínicos e objetivos do tratamento. Em seguida, há uma discussão dos fatores a serem considerados na seleção da estimulação elétrica como a intervenção indicada e na seleção dos parâmetros ideais para que a estimulação elétrica promova progresso rumo aos objetivos do tratamento.

ESTUDO DE CASO 1 - Toracalgia e Cervicalgia

Exame

História: DS é uma jovem mulher de 28 anos, que foi indicada para fisioterapia com diagnóstico de dor torácica e cervical. DS queixa-se de aumento gradual da dor no pescoço e trapézio superior ao longo das últimas seis semanas. Ela relata que sua dor é pior ao fim do seu dia de trabalho como caixa de supermercado e nota que a dor está mais frequente e intensa que no mês passado. DS afirma que sua dor aumenta com o levantamento e transporte de cargas e qualquer rotação do seu pescoço. Ela teve algumas horas de trabalho reduzidas este mês, por causa do quadro alérgico. Ela foi avaliada por um clínico e a radiografia da sua coluna cervical foi negativa. Ela não tem histórias de arritmias e não tem marcapasso.

Testes e Medidas: A paciente afirma que a intensidade da sua dor cervical é de 6/10. A ADM ativa da sua extremidade superior está dentro dos limites normais, sua força é de 4+/5 bilateralmente e ela está limitada pela dor no pescoço. Sua força no rombóide e trapézio superior é de 4-/5 bilateralmente. A rotação do pescoço e a flexão lateral estão 75% do normal, com a dor bilateralmente. A flexão anterior é desconfortável nos 30% finais da amplitude. A extensão está dentro dos limites normais. À palpação existem significantes nódulos no trapézio superior bilateralmente e pontos-gatilho ao longo da borda medial de ambas as escápulas. DS nega parestesia ou dormência nas extremidades superiores.

Por que esta paciente é candidata à estimulação elétrica? O que deve ser incluído no seu programa de tratamento? Que outros agentes físicos podem ser úteis?

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

· Estado Atual: Cervicalgia e toralcalgia. ADM restrita. Diminuição da força do quadrante superior.

• Objetivos: Controle álgico. Recuperar a ADM cervical normal. Recuperar a força normal do quadrante superior.

· Estado Atual: Dificuldade de levantar e transportar carga.

• Objetivos: Retornar à capacidade normal de levantar e transportar carga.

· Estado Atual: Diminuição das horas de trabalho.

• Objetivos: Executar todas as funções relacionadas ao trabalho e voltar às horas normais de trabalho.

Diagnóstico funcional: Postura deficiente.

Prognóstico/Plano de Tratamento: Esta paciente não parece ter um problema ósseo, devido à normalidade da sua radiografia e à ausência de parestesia. Os nódulos do seu trapézio e os pontos-gatilho escapulares indicam uma causa muscular para a sua dor. Em geral, a TENS é um tratamento indicado para redução da dor. Outros agentes físicos tais como ultrasson ou gelo, e calor, podem ser usados em conjunto com a estimulação elétrica. Esta paciente não apresenta contraindicação ao uso da estimulação elétrica.

Intervenção

Propõe-se que a estimulação elétrica seja usada para o controle da dor visando analgesia rápida e potente. Considerar interferencial vetorial (média frequência, despolarizada) e TENS (baixa frequência, despolarizada) Breve-Intensa.

INTERFERENCIAL VETORIAL
Tipo	Parâmetros
Colocação dos eletrodos	2 pares de eletrodos posicionados em + em torno da área cervical superior e torácica à direita. 2 pares de eletrodos posicionados em + em torno da área cervical superior e torácica à esquerda. Obs. Circundar a área dolorosa e cuidada para não posicionar eletrodo sobre seio carotídeo.
Mecanismo	Ativação de aferentes sensitivos A-delta de forma direta resultando em analgesia rápida e potente. - Ativação de vias descendetes. - Liberação de opióides endógenos. - Colisão antidrômica.
Forma de onda	Corrente despolarizada. Correntes senoidais de média frequência
Frequência de pulso (Hz)	↑ > 90Hz (100 a 150 Hz para a interferência)
Largura do pulso (ms)	~125 ms (pré-estabelecido no aparelho)
Modulação (Modo)	-----------
Amplitude (mA)	Limiar sensitivo (somente sensorial, conforto do paciente)
Duração do tratamento (min)	> 30 min (Obs. a paciente poderia utilizar o aparelho durante todo o dia para o controle da dor)

TENS BREVE-INTENSA
Tipo	Parâmetros
Colocação dos eletrodos	Área dolorosa. 1 par de eletrodos na cervical superior (1 à direita e o outro à esquerda) e 1 par de eletrodos na torácica superior (1 à direita e o outro à esquerda).
Mecanismo	Ativação de aferentes sensitivos A-delta de forma direta resultando em analgesia rápida e potente. - Ativação de vias descendetes. - Liberação de opióides endógenos. - Colisão antidrômica.
Forma de onda	Corrente quadrática desbalanceada e despolarizada.
Frequência de pulso (Hz)	↑ > 90Hz (100 a 150 Hz para a interferência)
Largura do pulso (ms)	↑ > 100 ms (200 a 300 ms)
Modulação (Modo)	Normal
Amplitude (mA)	Limiar sensitivo (somente sensorial, conforto do paciente)
Duração do tratamento (min)	Em torno de 15min/sessão

ESTUDO DE CASO 2 – Dor no joelho (Medial)

Exame

História: VP é uma mulher de 47 anos, faxineira, desenvolveu gonalgia medial 4 meses atrás. A cirurgia de artroscopia revelou uma ponta de desgaste da superfície troclear do fêmur, que foi então debridada. VP foi submetida a cirurgia 3 semanas atrás e foi encaminhada à clínica de fisioterapia para avaliação e tratamento. Ela tem tido dificuldade para estender sua perna direita e sustentar o peso total à direita ao caminhar e está incapacitada de trabalhar desde a cirurgia.

Testes e medidas: VP classifica quadro álgico direito em 8/10. À palpação do joelho direito da paciente, há ligeiro calor e hipersensibilidade. As incisões estão bem cicatrizadas. O perímetro no meio da patela direita é de 43 cm e da esquerda de 38 cm. A ADM articular do joelho direito é de 10 a 50 graus de flexão. VP deambula pequenas distâncias em casa sem a ajuda de aparelho, mas com o joelho direito em cerca de 15 a 20 graus de flexão em ortostatismo. Ela apresenta grau 4/5 de força de quadríceps à direita dentro da ADM possível.

Por que a estimulação elétrica seria uma boa escolha para esta paciente? Ela tem alguma contraindicação à estimulação elétrica? Quais são alguns objetivos apropriados?

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

• Estado atual: Gonalgia à direita, locomoção prejudicada, perímetro aumentado.
  • Objetivos: Controlar a dor no joelho e o edema, aumentar a ADM e aumentar a força.
• Deambulação limitada e alterada.
  • Objetivos: Retornar à deambulação normal.
• Incapaz de trabalhar.
  • Retorno progressivo das horas de trabalho.

Diagnóstico: Mobilidade articular, função motora, desempenho muscular e ADM prejudicados.

Prognóstico/Plano de Tratamento: A estimulação elétrica neuromuscular é um tratamento apropriado para esta paciente porque ajuda a gerar um nível de força maior do que a paciente pode gerar por conta própria. As contrações musculares estimuladas eletricamente ajudam a paciente a aumentar a força da extremidade inferior e pode auxiliar na drenagem do líquido ao redor do seu joelho, contribuindo para a melhora funcional. Esta paciente não tinha contraindicações ao uso de estimulação elétrica.

Intervenção

Para esta paciente, deveria ser usada a estimulação elétrica de média frequência (corrente russa ou interferencial heteródina) visto que objetivaremos aumentar a força muscular principalmente do quadríceps (lado direito).

CORRENTE RUSSA – corrente despolarizada com envoltório quadrático de 10 ms
Tipo	Parâmetros
Colocação de eletrodos	Um canal é ajustado sobre o quadríceps (lado direito), com um eletrodo sobre o ponto motor do reto femoral e o outro na face anterior da coxa seguindo a direção das fibras. O posicionamento pode precisar ser levemente alterado, dependendo da qualidade da contração e do conforto do paciente. Obs. Optar por eletrodos maiores circulares em função do tamanho da área a ser estimulada e conforto da estimulação. Os eletrodos podem ser de silicone-carbone com gel ou descartáveis. Durante a estimulação, solicitar ao paciente que realize contrações musculares junto com a passagem da corrente (iniciar com o paciente em decúbito dorsal / assentado. Terapeuta pode fornecer resistência manual ao movimento) e evoluir para exercícios de agachamento. Terapeuta fornece feed-back verbal e sensorial (usar mãos para auxiliar posicionamento correto) sobre o posicionamento dos pés, joelhos e quadris durante a execução do movimento.
Largura do pulso	Pré-estabelecido no aparelho.
Frequência do pulso	Próximo a 50 Hz (50 – 80 Hz para alcançar uma contração regular e suportável)
Tempo On:OFF	10 s ON; 50s OFF para iniciar o tratamento, alterando para 10s ON; 30s OFF com o progresso do paciente.
Tempo de rampa de subida/rampa de descida	2s rampa para conforto
Tempo de terapia	10 – 20 min para produzir 10 a 20 repetições.

ESTUDO DE CASO 3 – Entorse lateral (inversão) de Tornozelo

Exame

História: MC é um jovem estudante de 23 anos. Ele lesionou seu tornozelo durante uma partida de futebol na escola. Ele foi visto pelo médico ainda em campo e diagnosticado com entorse lateral de tornozelo grau II. Seu tornozelo foi envolto em gelo e ele foi enviado ao vestiário para acompanhamento imediato do fisioterapeuta. O paciente foi orientado a usar muletas sem descarga de peso sobre o tornozelo lesionado para preservá-lo.

Teste e Medidas: A inspeção visual mostrou que o paciente mantém seu tornozelo em uma única posição com extrema hesitação para permitir ao terapeuta mover a articulação. A ADM passiva revelou restrições em todas as direções. A ADM é mínima. A articulação talofibular lateral está sensível ao toque, com descoloração indicativa de hemorragia por toda a face lateral e uma dificuldade para visualizar o maléolo lateral devido ao edema. A área está quente ao toque e apresenta uma leve hiperemia. O estudante está saudável e nega história de câncer, diabetes ou qualquer outro problema de saúde.

Que tipo de processo está ocorrendo no tornozelo deste paciente? Que tipo de estimulação elétrica seria mais útil? Que aspectos da lesão do paciente iria resolver? Que outros agentes físicos podem ser usados junto com a estimulação elétrica?

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

• Estado atual: quadro álgico no tornozelo esquerdo, edema e ADM diminuída.
  • Objetivos: Controlar o quadro álgico e o edema. Acelerar a resolução da fase de inflamação aguda. Aumentar a ADM.
• Deambulação limitada e alterada.
  • Objetivos: Retornar á deambulação normal.
• Incapaz de jogar futebol.
  • Retorno às partidas de futebol.

Diagnóstico: Mobilidade articular prejudicada, função motora e desempenho muscular e ADM associada à lesão do tecido conectivo.

Prognóstico/Plano de Tratamento: Devido ao mecanismo de lesão, houve um processo inflamatório. A estimulação elétrica usando a CPAV (corrente pulsada de alta voltagem) deve ser uma escolha apropriada de tratamento na medida em que ela tem mostrado retardar a formação de edema durante o estágio inflamatório da lesão e auxilia no processo de cicatrização tecidual. Não existe nada na história do paciente que sugira uma contraindicação ao uso de estimulação elétrica.

Intervenção

CPAV – corrente pulsada de alta voltagem
Tipo	Parâmetros
Colocação de eletrodos	Dois eletrodos de polaridade negativa ao longo das áreas inchadas (eletrodos de tratamento). Um grande eletrodo dispersivo é colocado sobre a panturrilha ou quadríceps. Obs. Pode-se utilizar gelo, compressão e elevação do membro lesionado para ajudar a minimizar a ocorrência de edema.
Largura do pulso	40 – 100 ms (pré-estabelecido no equipamento CPAV)
Frequência do pulso	120 Hz (60 – 125 Hz)
Modo	Contínuo
Amplitude	Somente sensorial. Peça ao paciente para indicar quando começar a ocorrer uma sensação de vibração ou de formigamento. Continue a aumentar a amplitude até alcançar o nível máximo tolerável.
Tempo de tratamento	30 min

Equipamento Neurovector V 2.0 – corrente interferencial vetorial

“Corrente Interferencial” é o fenômeno que ocorre quando duas ou mais oscilações são aplicadas simultaneamente em um mesmo ponto. Na terapia interferencial, dois estímulos de corrente alternada de frequência média (4.000 Hz a 4.100 Hz, por exemplo), são aplicados ao mesmo tempo num mesmo ponto. Uma terceira freqüência chamada de “Frequência de Batimento”, “Frequencia de Tratamento” ou “Frequência de Amplitude Modulada (AMF)” é criada onde estes dois estímulos de frequência média se cruzam.

Na terapia inteferencial, a AMF corresponde às frequências normalmente utilizadas na eletroterapia por baixa frequência. Portanto, temos as vantagens das frequências de média frequência (4.000 Hz - resistência da pele baixa), e estamos dentro da faixa biológica 0,1 a 200 Hz (AMF), faixa esta em que os sistemas biológicos respondem aos estímulos das correntes elétricas. Para compreendermos melhor a vantagem de utilizar um recurso de média frequência precisamos, entender que a pele humana oferece uma alta resistência a passagem de correntes de baixa frequência e de duração relativamente longa do pulso. Além disso, a pele age como uma resistência linear e também como um capacitor. A resistência oferecida por um capacitor à passagem de corrente alternada é chamada de reatância capacitiva. Ela age em combinação com a resistência linear da pele. A reatância capacitiva tem uma característica útil, ou seja, ela decresce a medida que a frequência da corrente aplicada aumenta. Então, se tivermos uma corrente de frequência mais alta, a resistência da pele irá baixar, proporcionando uma estimulação mais eficiente. Além disso, frequências mais altas têm duração de pulso mais curtos, levando a um estímulo mais agradável.

Um tratamento efetivo somente ocorre quando o paciente percebe uma sensação dominante concentrada na área onde o problema se encontra. Em outras palavras, o paciente irá sentir uma significante sensação de formigamento ao redor e na área onde o problema se encontra. Um ajuste da posição dos eletrodos na pele é importante para se conseguir os melhores resultados.

CORRENTES INTERFERENCIAIS PRÉ-MODULADAS (bipolar):

É possível emitir correntes interferenciais ao paciente utilizando dois eletrodos

Ao invés dos quatro convencionais. No modo convencional (tetrapolar-normal) a corrente interferencial é produzida endogenamente (dentro, profundamente) no paciente. No modo bipolar (pré-modulado) a corrente interferencial é aplicada através dos eletrodos para a pele do paciente.

CONTROLE DA AMF:
A AMF, conhecida também por freqüência de batimento ou freqüência de tratamento, pode ser controlada de duas maneiras básicas, que são no modo contínuo, onde o equipamento gera uma única freqüência de batimento que pode ser selecionada pelo operador. Neste método, o aparelho gera uma diferença constante na freqüência entre os dois canais. Enquanto que, no modo “Sweep” (D AMF), o equipamento gera automaticamente a freqüência de batimento dentro de uma faixa pré- selecionada. Esta faixa pré-selecionada é a faixa da freqüência de tratamento, que é automaticamente e ritmicamente aumentada e diminuída dentro de uma faixa de AMF pré-estabelecida. O modo "Sweep" é muito utilizado para se evitar a acomodação.

No modo de varredura (sweep), a eletroestimulação pode ser feita por 3 programas:
A AMF permanece na freqüência básica por um segundo e então muda

abruptamente para a freqüência mais alta, na qual permanece também por um segundo. Isto se repete automaticamente. Este programa é recomendado para

problemas crônicos e subagudos.

A AMF permanece na frequência básica por cinco segundos, passa por todas as outras frequências (dentro da extensão escolhida) em um segundo até alcançar a freqüência mais alta, na qual permanece também cinco segundos. Isto se repete automaticamente. Esta forma de tratamento é indicada para paciente com desordens agudas.

A AMF está continuamente variando. Nos primeiros seis segundos ela cresce passando por todas as frequências dentro da extensão escolhida até alcançar a frequência mais alta, e decresce imediatamente nos próximos seis segundos. Isto se repete automaticamente. Dos três tipos de programas, este é o mais agradável de todos. Este modo é bastante utilizado para se evitar a acomodação.

No modo de interferência bipolar é possível a escolha da AMF de 1 Hz a 200 Hz.

ESCOLHA DA AMF OU FREQUENCIA DE TRATAMENTO: A escolha da AMF depende da natureza, estágio, gravidade e do local do problema. Frequências altas são sentidas como “agradáveis e mais leves”. AMF altas (75Hz a 200Hz) são aconselháveis para problemas agudos, grande dor, hipersensitividade. Em frequências baixas a sensação é mais “áspera e pesada”. Nas contrações musculares, problemas crônicos ou sub-agudos, uma AMF baixa é bem adequada. Freqüências abaixo de 50Hz produzem contrações pulsadas e fibriladas.

STIM. MODE (Modo de estimulação):

- Contínuo: AMF constante. Podem-se utilizar os programas de “Sweep”.

- Srg: Uma vez escolhido a AMF e/ou SWEEP, quando no modo de estimulação SURGE o equipamento introduz as conhecidas "rampas" rise, on, decay e off , que correspondem ao tempo de subida da corrente, tempo de permanência da corrente na frequência mais alta, tempo de descida da corrente e tempo de repouso.

CARRIER (Frequência de portadora):

Podem ser escolhidas as freqüências de 2KHz (2.000Hz), 4KHz (4.000Hz) e 8KHz (8.000Hz). A frequência de 2KHz deve ser utilizada somente nas condições não dolorosas. De maneira geral, todas outras aplicações se utiliza a frequência de 4KHz ou 8KHz.

MODO DE INTERFERÊNCIA TETRAPOLAR:

- O método tetrapolar é usado para tratamento de grandes áreas.

- AMF e Sweep (D AMF) igual ao modo bipolar.

- No modo tetrapolar há possibilidade de escolha do modo de interferência, que pode ser: Normal (estandar), Vetor manual (desbalancear canais) ou Vetor automático.

-Em se tratando de campo de estimulação interferencial, temos:
Campo interferencial estático (tetrapolar normal ou estandar): são necessários quatro eletrodos (dois por canal). Os dois circuitos são colocados na diagonal da melhor maneira possível, sendo que os eletrodos do canal 1 são colocados um de frente para o outro e o mesmo é feito com os eletrodos do canal 2. A estimulação elétrica ocorre no sentido dos dois circuitos (na diagonal). Nesse caso, as correntes devem estar equilibradas.

Campo interferencial dinâmico (tetrapolar com vetor manual ou automático): implica numa rotação do Campo Interferencial Estático de zero a aproximadamente 45 graus retornando novamente para zero. Este “movimento” é produzido ritmicamente pelo desequilíbrio das correntes, alterando a posição da área de máxima estimulação. Pode ser um meio útil em casos onde o paciente apresente sintomas que não são bem localizados.

Tratamento de laserterapia em doenças do aparelho locomotor

Recomenda-se a utilização da laserterapia para o tratamento de doenças das articulações, com o quadro subagudo da doença. A magnetolaserterapia deverá ser realizada duas vezes por ano, juntamente com outros tratamentos terapêuticos, e mantida por um longo período de tempo (vários anos). Dado que, em geral, os pacientes, sofrem crises com alguma regularidade, o tratamento deverá ser iniciado duas semanas antes de as mesmas ocorrerem.

A principal condição do sucesso no tratamento é o alívio e o repouso da articulação lesada (utilização de bengala para apoio, redução da actividade ou imobilização da articulação). O tratamento, composto por 10 a 12 sessões efetuadas em dias consecutivos, poderá ser repetido após um intervalo de três semanas. Não convém tratar todas as articulações que apresentam sintomas de dores, sendo preferível intervir nas duas ou três articulações que apresentem quadros mais agudos.

As pequenas articulações das mãos e dos pés deverão ser irradiadas sobre a região dorsal, no ponto mais doloroso. Por outro lado, as articulações cubitais, rádio-carpais e tíbio-társicas deverão ser irradiadas a partir dos lados de flexão e extensão cada. Quanto às articulações escápulo-umerais e fémoro-tibiais, estas deverão receber a radiação trilateralmente. Por fim, a irradiação das articulações coxo-femurais deverá fazer-se através da área de projecção do ligamento inguinal, do trocanter maior e da tuberosidade isquiática. Os campos de radiação deverão ser aplicados através da projecção do espaço articular. 



Artrite reumatóide

No estádio agudo, a laserterapia (aplicada em contacto, com espelho, de maneira pontual) deverá ser acompanhada pelo alívio e repouso do membro em questão (durante os primeiros três dias, será útil a aplicação de radiação sem contacto com a cabeça irradiadora do tipo matriz, em forma de varredura, ao longo do espaço articular). Em seguida, deve recorrer-se à utilização da cabeça irradiadora infravermelha, de modo pulsado e com sonda magnética. O tratamento deverá ser acompanhado com a extinção do foco de infecção. Na forma crónica, a laserterapia deverá ser efectuada juntamente com massagem e ginástica terapêutica. O protocolo tem duração compreendida entre 10 a 12 sessões, podendo ser repetido passado um mês.



Osteoartrite

O tratamento deverá ser acompanhado com dietoterapia, fitoterapia e terapia medicamentosa. Deverão ser irradiados os pontos dolorosos nas regiões das articulações, fazendo-se a projeção do espaço articular, espessamentos musculares e tendais, contraturas e áreas segmentares paravertebrais. No início do tratamento, a radiação deverá ser aplicada sobre dois a quatro pontos dolorosos a meio do tratamento (6.ª a 8.ª sessão), sobre seis a oito pontos, e no final do tratamento, sobre quatro a seis pontos. Também é possível a aplicação em varredura ao longo do espaço articular.



Epicondilites, periartrites escápulo-umerais, bursites, tendovaginites, fasceítes plantare

Epicondilites (entesopatias). Durante o tratamento, e ao longo de duas semanas após o tratamento, o paciente deverá reduzir ao máximo o esforço físico sobre o membro lesado. Deverá ser aplicado um emplastro térmico sobre o epicôndilo lesado (o emplastro não deve ser retirado durante cinco ou seis dias, sendo que a radiação se aplica através do mesmo). O tratamento deverá ser feito com a cabeça irradiadora infravermelha com sonda magnética. A aplicação deve fazer-se durante dois minutos sobre o ponto doloroso no local de ligação do tendão com o osso e com uma compressão moderada dos tecidos moles. Apresenta-se útil a utilização pontual do aplicador, que permite aumentar várias vezes a densidade de energia da radiação laser de baixa intensidade e fazer chegar a radiação ao ponto doloroso de maneira mais precisa. Adicionalmente, poderá ser irradiado simetricamente o ponto paravertebral CVII (aplicação em contacto, com movimentos lentos) e também ThX (aplicação em contacto, de maneira pontual). O tratamento, composto por uma sessão diária ao longo de 12 dias, poderá ser repetido após um intervalo de duas ou três semanas, após o qual deverá prosseguir com uma sessão a cada dois dias. 

Tendovaginites. Miosites. No estado agudo, durante os primeiros três dias, recomenda-se a aplicação de radiação com a cabeça irradiadora matriz sobre a área lesada, sem contacto. Em seguida, deverá aplicar-se a magnetolaserterapia (cabeça irradiadora infravermelha) sobre a região do tendão ou do músculo lesado, em contacto, sem compressão dos tecidos moles. O tratamento, constituído igualmente por uma sessão diária do longo de 12 dias, poderá também ser repetido passadas duas semanas, com sessões efetuadas a cada dois dias. 

Fasceítes plantares. Protocolo de laserterapia ou magnetolaserterapia: Aplicação de radiação em contacto, de forma pontual. Durante as primeiras três sessões de magnetolaserterapia, deverão ser irradiados o ponto de projecção da fasceíte plantar sobre a planta do pé e o ponto de ligação do tendão de Aquiles com o calcâneo. A partir da quarta sessão, deverá ser acrescentado o ponto na superfície interior ou exterior da região plantar (com frequência, o próprio paciente indica o ponto doloroso nesta região; o médico identifica este ponto por palpação). 

Durante os primeiros três dias, recomenda-se a aplicação de radiação com a cabeça-matriz, sem contacto (distância de um cm), sobre o ponto de projecção da fascite plantar sobre a planta do pé e, em seguida, com a cabeça irradiadora infravermelha.

O tratamento, composto por uma sessão diária ao longo de 10 dias, deverá repetido após duas semanas. Em caso de necessidade, o tratamento poderá ser realizado uma terceira vez. Nos casos resistentes, poderá ser repetido após um intervalo de seis meses.

Observação: durante o tratamento de epicondilites, periartrites escápulo-umerais e fasceítes plantares de longa duração, o paciente poderá não notar qualquer melhoria. Por regra, no mês após o tratamento são observadas melhorias significativas, que podem ir até ao desaparecimento total da síndrome de dor e recuperação da função do membro. 



Síndrome de fibromialgia

A síndrome de fibromialgia é provocada pelos transtornos da microcirculação nas estruturas músculo-tendinosas. Esta doença caracteriza-se por dores difusas, fadiga, astenia matinal e insónia.

A radiação laser deverá ser aplicada no local da lesão (ponto doloroso, trigger zone, patologias dos tecidos identificadas por raios X). Protocolo de magnetolaserterapia: Aplicação de radiação em contacto, de forma pontual. Cabeça irradiadora infravermelha com sonda magnética. Aplicação consecutiva sobre os pontos dolorosos 1 a 4. Tratamento composto por 10 a 12 sessões em dias consecutivos.

A combinação da magnetolaserterapia com massagem, ginástica terapêutica ou terapia manual aumenta significativamente a eficácia do tratamento. No caso de necessidade, a terapia poderá ser repetida após um intervalo de três ou quatro semanas.

Gelo e Ultrasom, podemos combinar estas duas terapias?

Juliana Oliveira

Embora muitas modalidades de tratamento fisioterapêutico ainda não tenham a devida comprovação, devemos sempre que possível buscar práticas que sejam baseadas em evidências. A postagem de hoje apresenta uma discussão sobre a aplicação do ultrasom imediatamente após a Crioterapia.

Inicialmente pensei em classificar esta postagem na seção de “Mitos e Lendas da Fisioterapia”, mas julguei que seria mais interessante abrir um espaço para o debate, afinal de contas “a falta de evidência não é uma evidência”. Gostaria muito que as pessoas contribuíssem com informações sobre o assunto.

Pois bem, vamos lá;

GELO E ULTRA-SOM

Eu aprendi na Faculdade que quando aplicado antes do ultra-som, a crioterapia é capaz de potencializar os efeitos mecânicos do US. Esta idéia se baseia no fato de que se você reduz a temperatura tecidual você aumenta a densidade e assim potencializa os efeitos da micromassagem do ultrasom pulsátil. Como de praxe fiz uma busca no Google e em algumas bases de dados, e fiquei surpreso por não encontrar absolutamente nada sobre ultrasom pulsátil associado ao Gelo.

Pra não dizer que foi uma busca inútil, encontrei dois artigos que investigaram o uso do Gelo antes do Ultrasom, porém estes artigos investigaram a premissa de que a crioterapia antes do US aumentaria o pico de temperatura alcançado nos tecidos.

As informações desta postagem são baseadas nos artigos -  Temperature Changes  in Deep Muscles of Humans During Ice andUltrasound Therapies: An In Vivo Study, publicado em 1995 no JOSPT, e no artigo Temperature Changes During TherapeuticUltrasound in the Precooled Human Gastrocnemius Muscle,publicado no Periódico  Journal os Atthletic Training, em 1994.

Em ambos os artigos os autores se questionam se a premissa de que os efeitos atribuídos ao gelo associado ao US são baseados em princípios científicos ou simples especulações, e discutem os fundamentos teóricos que justificariam o uso de gelo antes do US.

Uma explicação para a popularidade do uso do gelo antes do US pode ter haver com achados relativos a qual meio oferece a melhor transmissão de US, e a possibilidade de que a temperatura do meio influencie o desfecho térmico do tratamento.

Lehman et al (Lehmann  JF,  DeLateur  BJ,  Silverman DR: Selective heating  effects of ultra-sound in human beings. Arch Phys Med Rehabil 47:33 1-339, 1966) relataram que um meio de condução frio (gel de acoplamento resfriado) foi capaz de causar um aumento mais significativo na temperatura tecidual do que um gel aquecido ou de um gel em temperatura ambiente. Estes autores concluíram que a temperatura ideal para o gel de US deveria ser inferior a 21°C. A idéia de que a crioterapia prévia ao US seja similar ao uso de gel de acoplamento resfriado pode ter sido a razão pela qual os fisioterapeutas começaram a usar crioterapia antes do US. Entretanto existe uma enorme diferença entre o gelo antes do US e a aplicação de um meio de acoplamento gelado, pois quando o meio de contato gelado é aplicado sobre a pele, seguida imediatamente da aplicação do US, existe um tempo muito curto para causar vasoconstrição e resfriamento significativo. 

É interessante notar que esta é uma referência de 1966, ou seja: Um hipótese equivocada pode ter passando por várias gerações de fisioterapeutas, e que somente 30 anos depois,  em 1994 foi conduzido o primeiro experimento (pelo menos os que eu encontrei) que investigou a efetividade do tratamento ! ! ! ! ÊÊÊÊITA  placebo véio sô !!!

Algumas passagens merecem ser destacadas. Com relação aos fundamentos teóricos da prática :

“... o US precisa de um meio denso para obter seu efeito máximo. De acordo com várias pesquisas,(...) o US é melhor absorvido em tecidos densos que tenham bastante proteínas. Quanto mais denso o meio, melhor a onda de US será absorvida pelos tecidos, possivelmente resultando em maiores efeitos terapêuticos. Esta é basicamente a justificativa para o uso do Gelo antes do US.” (...)“Em geral, a crioterapia estimula respostas fisiológicas como a vasoconstricção e redução do fluxo sanguíneo. Isso não apenas resulta em redução da temperatura local mas, pelo menos em teoria, pode ajudar a aumentar temporariamente a densidade dos tecidos que estão sendo tratados, consequentemente aumentando os efeitos mecânicos dos US.”

Temperature Changes in Deep Muscles of Humans During Ice and Ultrasound Therapies: An In Vivo Study

Estes autores concluíram que o gelo antes do US não oferece nenhuma vantagem adicional ao tratamento, conforme a passagem abaixo da discussão:

“O protocolo do estudo envolveu 5 minutos de aplicação de gelo antes do US. O gelo causou vasoconstricção e consequentemente exigiu mais calor do US para aquecer os tecidos, dilatar os vasos e distribuir o calor. Desta forma, o uso do gelo antes do US pode ter permitido uma queda excessiva da temperatura, impedindo ao invés de potencializar a efetividade termal do US. Um conclusão que pode ser traçada a partir dos resultados é a de que  a uma profundidade de 5cm , o pré-resfriamento de tecidos por 5 minutos antes do US não gera benefícios se o propósito do US é o de criar um aumento significativo na temperatura tecidual. “

Temperature Changes in Deep Muscles of Humans During Ice and Ultrasound Therapies: An In Vivo Study

Os autores Rimington et al. Obtiveram os mesmos resultados, porém são mais agressivos em seus comentários:  

“Se o propósito do tratamento com US é o de aumentar a temperatura do tecido a uma profundidade de 3 cm, o pré-resfriamento (crioterapia) do tecido durante 15 minutos antes de US é um exercício de futilidade. (...) A suposição clínica de que o resfriamento dos tecidos antes de um tratamento com US aumenta a temperatura de pico de tais tecidos não é verdade. A incapacidade do US elevar a temperatura da área até mesmo de volta para a linha de base pré-tratamento,  demonstra os efeitos dominantes do gelo.”

Temperature Changes During Therapeutic Ultrasound in the Precooled Human Gastrocnemius Muscle. 

Muito bem, estes artigos não respondem a minha dúvida inicial que é a influência do Gelo para os efeitos não térmicos do US, mas creio que esta postagem deixa claro duas coisas:

#1- Os gringos também usam tratamentos empíricos sem fundamento científico, e
#2- Até podemos aceitar usar um tratamento sem comprovação formal, mas não devemos aceitar tudo o que aprendemos na faculdade simplesmente porque alguém diz : "tenho bons resultados usando este tratamento". 

Como eu disse anteriormente, não encontrei nenhum artigo que fale sobre US pulsado e crioterapia. A hipótese, neste caso seria de que o resfriamento de uma determinada área iria potencializar os efeitos não térmicos obtidos com o US. Pulsado. Creio que esta pergunta permanecerá em aberto, mas espero que alguém se anime com esta pesquisa e, quem sabe, em breve tenhamos a comprovação ou refutação deste tratamento.

Gelo e Ultrasom, podemos combinar estas duas terapias?

Embora muitas modalidades de tratamento fisioterapêutico ainda não tenham a devida comprovação, devemos sempre que possível buscar práticas que sejam baseadas em evidências. A postagem de hoje apresenta uma discussão sobre a aplicação do ultrasom imediatamente após a Crioterapia.

Inicialmente pensei em classificar esta postagem na seção de “Mitos e Lendas da Fisioterapia”, mas julguei que seria mais interessante abrir um espaço para o debate, afinal de contas “a falta de evidência não é uma evidência”. Gostaria muito que as pessoas contribuíssem com informações sobre o assunto.

Pois bem, vamos lá;

GELO E ULTRA-SOM

Eu aprendi na Faculdade que quando aplicado antes do ultra-som, a crioterapia é capaz de potencializar os efeitos mecânicos do US. Esta idéia se baseia no fato de que se você reduz a temperatura tecidual você aumenta a densidade e assim potencializa os efeitos da micromassagem do ultrasom pulsátil. Como de praxe fiz uma busca no Google e em algumas bases de dados, e fiquei surpreso por não encontrar absolutamente nada sobre ultrasom pulsátil associado ao Gelo.

Pra não dizer que foi uma busca inútil, encontrei dois artigos que investigaram o uso do Gelo antes do Ultrasom, porém estes artigos investigaram a premissa de que a crioterapia antes do US aumentaria o pico de temperatura alcançado nos tecidos.

As informações desta postagem são baseadas nos artigos -  Temperature Changes  in Deep Muscles of Humans During Ice andUltrasound Therapies: An In Vivo Study, publicado em 1995 no JOSPT, e no artigo Temperature Changes During TherapeuticUltrasound in the Precooled Human Gastrocnemius Muscle,publicado no Periódico  Journal os Atthletic Training, em 1994.

Em ambos os artigos os autores se questionam se a premissa de que os efeitos atribuídos ao gelo associado ao US são baseados em princípios científicos ou simples especulações, e discutem os fundamentos teóricos que justificariam o uso de gelo antes do US.

Uma explicação para a popularidade do uso do gelo antes do US pode ter haver com achados relativos a qual meio oferece a melhor transmissão de US, e a possibilidade de que a temperatura do meio influencie o desfecho térmico do tratamento.

Lehman et al (Lehmann  JF,  DeLateur  BJ,  Silverman DR: Selective heating  effects of ultra-sound in human beings. Arch Phys Med Rehabil 47:33 1-339, 1966) relataram que um meio de condução frio (gel de acoplamento resfriado) foi capaz de causar um aumento mais significativo na temperatura tecidual do que um gel aquecido ou de um gel em temperatura ambiente. Estes autores concluíram que a temperatura ideal para o gel de US deveria ser inferior a 21°C. A idéia de que a crioterapia prévia ao US seja similar ao uso de gel de acoplamento resfriado pode ter sido a razão pela qual os fisioterapeutas começaram a usar crioterapia antes do US. Entretanto existe uma enorme diferença entre o gelo antes do US e a aplicação de um meio de acoplamento gelado, pois quando o meio de contato gelado é aplicado sobre a pele, seguida imediatamente da aplicação do US, existe um tempo muito curto para causar vasoconstrição e resfriamento significativo. 

É interessante notar que esta é uma referência de 1966, ou seja: Um hipótese equivocada pode ter passando por várias gerações de fisioterapeutas, e que somente 30 anos depois,  em 1994 foi conduzido o primeiro experimento (pelo menos os que eu encontrei) que investigou a efetividade do tratamento ! ! ! ! ÊÊÊÊITA  placebo véio sô !!!

Algumas passagens merecem ser destacadas. Com relação aos fundamentos teóricos da prática :

“... o US precisa de um meio denso para obter seu efeito máximo. De acordo com várias pesquisas,(...) o US é melhor absorvido em tecidos densos que tenham bastante proteínas. Quanto mais denso o meio, melhor a onda de US será absorvida pelos tecidos, possivelmente resultando em maiores efeitos terapêuticos. Esta é basicamente a justificativa para o uso do Gelo antes do US.” (...)“Em geral, a crioterapia estimula respostas fisiológicas como a vasoconstricção e redução do fluxo sanguíneo. Isso não apenas resulta em redução da temperatura local mas, pelo menos em teoria, pode ajudar a aumentar temporariamente a densidade dos tecidos que estão sendo tratados, consequentemente aumentando os efeitos mecânicos dos US.”

Temperature Changes in Deep Muscles of Humans During Ice and Ultrasound Therapies: An In Vivo Study

Estes autores concluíram que o gelo antes do US não oferece nenhuma vantagem adicional ao tratamento, conforme a passagem abaixo da discussão:

“O protocolo do estudo envolveu 5 minutos de aplicação de gelo antes do US. O gelo causou vasoconstricção e consequentemente exigiu mais calor do US para aquecer os tecidos, dilatar os vasos e distribuir o calor. Desta forma, o uso do gelo antes do US pode ter permitido uma queda excessiva da temperatura, impedindo ao invés de potencializar a efetividade termal do US. Um conclusão que pode ser traçada a partir dos resultados é a de que  a uma profundidade de 5cm , o pré-resfriamento de tecidos por 5 minutos antes do US não gera benefícios se o propósito do US é o de criar um aumento significativo na temperatura tecidual. “

Temperature Changes in Deep Muscles of Humans During Ice and Ultrasound Therapies: An In Vivo Study

Os autores Rimington et al. Obtiveram os mesmos resultados, porém são mais agressivos em seus comentários:  

“Se o propósito do tratamento com US é o de aumentar a temperatura do tecido a uma profundidade de 3 cm, o pré-resfriamento (crioterapia) do tecido durante 15 minutos antes de US é um exercício de futilidade. (...) A suposição clínica de que o resfriamento dos tecidos antes de um tratamento com US aumenta a temperatura de pico de tais tecidos não é verdade. A incapacidade do US elevar a temperatura da área até mesmo de volta para a linha de base pré-tratamento,  demonstra os efeitos dominantes do gelo.”

Temperature Changes During Therapeutic Ultrasound in the Precooled Human Gastrocnemius Muscle. 

Muito bem, estes artigos não respondem a minha dúvida inicial que é a influência do Gelo para os efeitos não térmicos do US, mas creio que esta postagem deixa claro duas coisas: #1- Os gringos também usam tratamentos empíricos sem fundamento científico, e
#2- Até podemos aceitar usar um tratamento sem comprovação formal, mas não devemos aceitar tudo o que aprendemos na faculdade simplesmente porque alguém diz : "tenho bons resultados usando este tratamento". 

Como eu disse anteriormente, não encontrei nenhum artigo que fale sobre US pulsado e crioterapia. A hipótese, neste caso seria de que o resfriamento de uma determinada área iria potencializar os efeitos não térmicos obtidos com o US. Pulsado. Creio que esta pergunta permanecerá em aberto, mas espero que alguém se anime com esta pesquisa e, quem sabe, em breve tenhamos a comprovação ou refutação deste tratamento.

Efficacy of Paraffin Bath Therapy in Hand Osteoarthritis: a Single-Blinded Randomized Controlled Trial

Agradeço ao amigo Banu por ter enviado seu artigo a qual foi apresentado por mim e pela amiga Andreia Dias na disciplina de Eletrotermofototerapia  da prof. Dra Ana Paula.
Vale a pena dar uma lida, em especial a galera que vai fazer especialização em Fisioterapia Reumatológica.

Banu from Natha Fisioterapia