Traumatismos articulares

A articulação pode ser traumatizada por mecanismo direto ou indireto. Na primeira situação, há impacto sobre a região levando à contusão articular. A segunda condição é mais frequente e ocorre por torção aplicada à região articular, resultando uma entorse. Nas duas situações as lesões podem ser de gravidade variada, indo desde um dano leve até uma condição grave com ruptura completa de ligamento ou com fratura intra-articular.

Quando a articulação é agredida instala-se uma reação local caracterizada porinflamação da membrana sinovial (sinovite) que secreta líquido sinovial que se acumula dentro da junta (derrame articular), distendendo a cápsula e provocando dor. Este processo pode demorar algumas horas para se instalar completamente. A semiologia vai depender da intensidade do trauma, do tempo de lesão e da articulação acometida. Se esta for superficial como o joelho, tornozelo, cotovelo ou punho, o derrame articular pode ser facilmente percebido à palpação. Lembre-se de que, às vezes, um grave traumatismo articular não se acompanha de derrame porque há lesão da cápsula e o líquido secretado esvazia-se pela ruptura.

No joelho o derrame articular tem semiologia mais rica e pode ser classificado como:

a- Pequena quantidade. Não provoca muita dor, leva à claudicação discreta, não causa aumento significativo do volume da articulação e, tipicamente, provoca retificação da concavidade normal da face interna do joelho. O líquido intra-articular não chega a ser palpável mas pode ser mobilizado dentro da articulação. Para tanto, com o indivíduo comodamente deitado, com uma das mãos, o examinador comprime a região suprapatelar e, com a outra, faz leve compressão da face interna do joelho, próximo da patela. Com isto, esta região se esvazia e surge a concavidade normal. Em seguida, comprime-se a face oposta do joelho, mobilizando-se o derrame que se acumula novamente na região medial. Desta forma, o derrame, embora pequeno, pode ser diagnosticado.

b- Média quantidade. Provoca dor moderada, maior claudicação e maior aumento de volume. O derrame articular pode ser palpável e surge o choque patelar. Para se pesquisá-lo posiciona-se o paciente com já descrito. Com uma das mãos faz-se compressão na região suprapatelar e, com a outra, aplicam-se pequenos golpes sobre a patela. Quando o sinal é positivo sente-se o impacto da patela contra o fêmur (choque patelar positivo).

c- Grande quantidade. Provoca grande dor e grande incapacidade funcional. O joelho apresenta-se com grande aumento de volume, está em atitude antálgica de semiflexão e facilmente palpa-se o líquido intra-articular. Frequentemente, a distensão articular provoca saliência do contorno do fundo de saco suprapatelar. Geralmente, é impossível examinar adequadamente o joelho devido a dor. Para aliviá-la deve-se fazer esvaziamento do derrame articular por meio da punção articular.

A punção articular, de maneira geral, está indicada nas seguintes situações:

1- Colheita de líquido para exame de suas características macroscópicas, microscópicas, testes laboratoriais específicos ou cultura para microorganismos.

2- Esvaziamento articular para alívio da dor e permitir exame adequado da articulação. A punção articular é um ato médico e deve ser realizada com todo o cuidado de assepsia e anti-sepsia (anti-séptico, luvas e campos esterilizados). No joelho os locais de punção mais frequentemente usados são no ângulo súpero-lateral e súpero-medial da patela, sobre o espaço articular que é facilmente palpável, pois está aumentado pelo derrame articular. No tornozelo usa-se um ponto situado entre os tendões do músculo tibial anterior e extensor longo do hálux, sobre a interlinha articular. Usa-se agulha de grande calibre ( nº 12), fazendo, antes um botão anestésico na pele.

Derrames articulares de média e pequena quantidade são formados por líquido sinovial de aspecto macroscópico límpido ou levemente hemorrágico. O líquido dos grandes derrames frequentemente é hemorrágico devido ao sangramento de estruturas lesadas.

Quando ele é francamente hemorrágico (hemartrose) e se instala rapidamente, deve-se suspeitar de lesão interna importante como ruptura de ligamentos ou meniscos. Se há gotículas de gordura sobrenadando o líquido hemorrágico isto é indicativo de fratura intra articular pois a gordura provém da medula óssea e só atinge a articulação quando há comunicação entre os dois sítios. Às vezes, a fratura é pequena e não é visualizada na radiografia simples e outras radiografias em incidências diferentes devem ser solicitadas para demonstrá-la.

O quadro geral de um traumatismo articular é de uma junta dolorosa, com limitação funcional, em atitude antálgica e pode, no sentido geral, ser classificado como:

a)- entorse (simples, moderada, grave); 

b)- lesão meniscal; 

c)- fraturas intra-articulares e, 

d)- luxações (luxação, do latim luxo, significando deslocação).

Fonte: José B. Volpon - Prof. Titular, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor

Complicações das fraturas

Fase Aguda - lesões vásculo-nervosas, hemorragia excessiva, síndrome de compartimento.

Fase Intermediária - infecção (fratura exposta), perda de redução, falência ou escape do material de síntese.

Fase Tardia - não consolidação, consolidação viciosa, refratura.

As lesões vasculares são muito importantes pois se relacionam diretamente com a sobrevivência do membro. Devem ser avaliadas e tratadas pelo cirurgião vascular em carácter de urgência. Geralmente as fraturas são rapidamente fixadas antes do reparo vascular para que seja conseguida a estabilização do segmento traumatizado.

A fratura supracondileana do úmero pode provocar lesão da artéria braquial, colocando em risco a sobrevivência do membro. A fratura do colo do fêmurgeralmente lesa a vascularização da cabeça femoral e .provoca necrose óssea.

Quando ocorre lesão do nervosimultaneamente com a fratura a conduta inicial é observar pois em grande parte dos casos há recuperação espontânea. O reparo do nervo só está indicado quando se tem certeza da irreversibilidade da lesão.

A hemorragia abundante pode ser debelada de urgência com compressão realizada com a própria mão, devidamente calçada com luva, até que haja condição de se usar um hemostático. Muitas vezes o próprio sangue impede a visualização adequada do vaso para que seja pinçado. Nesta condição deve ser mantida a compressão manual até que o paciente seja levado ao centro cirúrgico. Em casos extremos um garrote pode ser usado, mas é muito importante ter controle do tempo em que o membro está isquemiado.

É perigoso garrotear um membro e encaminhar um paciente sem saber quando ele será atendido.

A síndrome de compartimento surge algumas horas após o traumatismo e, muitas vezes, nem é preciso ocorrer fratura para que ela se desencadeie.

Os membros têm espaços fechados delimitados por paredes pouco elásticas representadas por osso, membrana interóssea e fáscia, chamados compartimentos anatômicos.

Neste espaço há músculos, vasos e nervos. Um traumatismo pode provocar edema e aumento de volume principalmente do músculo que causa aumento da pressão intracompartimental, que vai provocar, primeiro, compressão venosa e, depois, compressão arterial levando à isquemia de todo o conteúdo do compartimento.

Geralmente, o aumento de pressão é progressivo, sendo muito importante reconhecer a fase inicial do processo para impedir alterações irreversíveis dos tecidos.

O primeiro sinal de alerta é dor, geralmente latejante, que vai aumentando e provoca no paciente um estado de intranquilidade. Precocemente, o doente perde capacidade de movimentar ativamente os dedos e, tipicamente, a extensão passiva dos dedos é extremamente dolorosa. O membro ficaedemaciado e tenso. Se nada for feito, o quadro vai piorando, a dor torna-se insuportável e acompanhada de sensações parestésicas.

Há comprometimento da circulação na extremidade com cianose inicialmente (compressão venosa) e, mais tarde, palidez (compressão arterial). Neste momento há ausência do pulso. O quadro completo é de dor, palidez,parestesia, paralisia e falta de pulso. O resultado é a necrose dos tecidos e, muitas vezes, a amputação.

O tratamento deve ser instituído o mais precocemente prossível. Quando o pulso diminui ou desaparece o processo está avançado. Portanto, o pulso não deve ser usado para monitorizar a situação. Pode-se, complementarmente, fazer a medida da pressão intracompartimental. Uma síndrome de compartimento instalada deve ser tratada pela descompressão cirúrgica, fazendo-se fasciotomia em toda a extensão do compartimento para aliviar a pressão. O ferimento é deixado aberto e, mais tarde, suturado. É preferível operar preventivamente que deixar o caso avançar e operar tardiamente.

Fonte: José B. Volpon - Prof. Titular, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor

Traumatismos musculares

O músculo pode ser traumatizado por mecanismo direto, quando objetos chocam-se contra o membro ou este contra um objeto. Constituem as contusões que são piores quando o impacto atinge o músculo em estado de contração. As contusões podem ser de diferentes graus:

leve: há dor localizada, mas o indivíduo realiza movimentos, podendo haver discreto edema localizado.

moderada: a dor é mais intensa e difusa e limita alguns movimentos. O edema é maior.

grave: provoca dor intensa, incapacidade funcional e aumento global de volume que vai se instalando progressivamente. Pode provocar secção de fibras musculares, sendo recomendável a realização de ultra-sonografia para avaliação do grau real de dano ao músculo.

O traumatismo indireto provoca, no músculo, o estiramento de suas fibras.  Ocorre, quando sob um esforço súbito e intenso, o membro é levado além dos limites de alongamento do músculo, que geralmente encontra-se em graus variados de contração.

Ocorre mais frequentemente quando não há "aquecimento" e alongamento prévios à atividade física. Os testes semiológicos provocam dor mais intensa quando se testa o grupo muscular lesado contra a resistência.

Há, também, vários graus de lesão:

Estiramento muscular: surge com dor repentina durante um movimento ativo brusco e há dor sobre o músculo. A equimose tardia (48-72 h) é comum e localizada na região da dor. Anatomopatologicamente há estiramento de grupos de fibras, com algum sangramento , mas com preservação da bainha muscular.

Ruptura muscular parcial: surgem dores localizadas intensas, que aparecem em condições semelhantes ao do estiramento. Há dor local permanente e impotência funcional parcial. Nas 24-48 horas seguintes a dor torna-se difusa. Surge equimose tardia à distância.

Ruptura total: lesão grave, com alterações grosseiras topográficas e depressão no corpo muscular. Há incapacidade total do músculo e o edema aumenta nas 24 horas seguintes. Há grande hemorragia e a equimose é extensa. Está indicado o exame ultra sonográfico para completar a avaliação. Dependendo do grau de lesão, do músculo envolvido e do tipo de paciente (atleta profissional, atleta casual, idade, etc.) pode estar indicada a reparação cirúrgica. Às vezes não há ruptura muscular como tal mas arrancamento de um pequeno fragmento ósseo no ponto de inserção do músculo (avulsão).

O tratamento das lesões musculares obedece a alguns princípios gerais comuns, cujas medidas devem ser mais reforçadas quanto mais grave for a lesão.

Na fase aguda recomenda-se repouso da musculatura envolvida, que é relativo nas lesões leves e moderadas, mas que pode ser absoluto nas lesões completas. É aplicado gelo quase de forma ininterrupta nas primeiras 24 horas. Nas 48 horas seguintes ainda aplica-se o gelo, em intervalos maiores. São prescritos anti-inflamatórios não hormonais, durante 7 dias. Pode ser usada uma contensão elástica na região traumatizada.

Após 48 horas inicia-se aplicação de calor úmido acompanhado de pequenas massagens no sentido da drenagem venosa e linfática. Se há muita dor, a massagem deve ser postergada pois pode representar traumatismo adicional. À medida que as reações locais vão desaparecendo intensifica-se a massagem e inicia-se movimentação leve, sem resistência. Este regime vai aumentando até iniciar-se alongamento da musculatura e, depois, seu fortalecimento.

Estas medidas são adaptadas para o grau de lesão e tipo de paciente. Um atleta de fim-de-semana com um estiramento moderado necessita repouso relativo e medidas locais, porém, não deverá voltar ao esporte até que esteja assintomático (mais ou menos 1 mês). Recomendar previamente alongamento muscular. É relativamente frequente que estas lesões sejam mal resolvidas principalmente pela volta precoce às atividades físicas, surgindo dor na antiga lesão quando a musculatura é solicitada.

Geralmente desenvolve-se no local uma reparação fibrótica que, por não ter as mesmas propriedades de resistência e flexibilidade do músculo, fica sendo traumatizada pela atividade física, desenvolvendo um foco inflamatório crônico que origina mais fibrose. O tratamento desta condição é difícil e, não raramente, encerra uma atividade esportiva.

Na fase crônica, tanto uma ruptura muscular quanto uma hérnia muscular traumática (condição que surge em decorrência da ruptura da aponeurose muscular) manifestam-se por uma depressão localizada no corpo muscular. Faz-se a diferenciação entre as duas condições solicitando-se ao paciente que contraia a musculatura. No caso da ruptura há aumento da depressão. Se for uma hérnia ocorrerá uma protrusão local. As hérnias podem, eventualmente, ser reparadas.

Fonte: José B. Volpon - Prof. Titular, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor

Pinçamento do manguito rotador

O manguito rotador é um conjunto de músculos de origem escapular que se insere nas tuberosidades do úmero e relacionado, principalmente, com a fixação dinâmica da cabeça umeral na glenóide.

Desenho esquemático que mostra uma vista superior do ombro, com destaque para os componentes do manguito rotador, o túnel ósseo e os elementos ósseos importantes.

Estes músculos, próximos da região de inserção, atravessam um túnel ou desfiladeiro, composto pelo acrômio, ligamento coraco-acromial, extremidade da clavícula e, inferiormente, pela cabeça do úmero. Nesta região os tendões do manguito sofrem atrito crônico contra aquelas estruturas que pode levar a processos inflamatórios e/ou degenerativos. Alguns fatores predispõem a um atrito maior como, por exemplo, um tipo de acrômio mais inclinado anteriormente que provoca maior estreitamento da saída do túnel.

Outro fator é a atividade do indivíduo, no trabalho ou esporte, realizando muitos movimentos de elevação do braço. Com este movimento, as tuberosidades do úmero são golpeadas contra a borda anterior do acrômio, favorecendo o traumatismo dos tendões. Por esta razão o pinçamento do manguito é chamado, também, de síndrome do impacto.

O pinçamento do manguito é o que o leigo chama "bursite do ombro". Na realidade, nem sempre a bursa está inflamada, mas nos casos crônicos ela pode estar espessada e fibrosada, contribuindo para o pinçamento, pois compete por espaço em uma região onde o espaço já é exíguo.

Dos componentes do manguito, o tendão do supraespinhal é aquele mais vulnerável, do ponto de vista mecânico. Além disto, este tendão tem uma área de pouca vascularização na região que sofre os impactos. Estes dois fatores fazem com que esse tendão seja o mais freqüentemente lesado no pinçamento do manguito rotador.

Quadro Clínico

A maior incidência é em mulheres de meia idade e, nos jovens, incide mais naqueles que praticam muito esporte com o membro superior. Há, basicamente, duas manifestações clínicas, uma aguda e outra crônica. Surge dor localizada na face anterior e lateral do ombro, com irradiação para o braço, até o cotovelo. A elevação do braço exacerba-a. Nos casos crônicos é típica a dor noturna. Há dor à palpação perituberositárias. O diagnóstico é basicamente clínico e dois testes são usados para estabelecê-lo.

a)- Teste de Neer: flete-se passivamente o braço do indivíduo e ele sentirá dor. A dor se exacerba se, à elevação, associar-se adução e rotação interna.

b)- Teste do arco doloroso: solicita-se que o paciente faça abdução do braço. Os primeiros graus de abertura são indolores. Depois, surge dor que aumenta à medida que a abdução progride e pode diminuir nos graus finais de abdução.

A abdução é dolorosa no pinçamento do manguito. Pode haver um arco doloroso ou a abdução como um todo estar muito limitada.

Na fase aguda, como há muita dor, estes testes, muitas vezes, não são realizados.

Tratamento

Na fase aguda o tratamento consiste em:

1- Repouso do membro superior com uma tipóia.

2- Evitar movimentos de elevação do braço.

3- Antiinflamatórios não hormonais, via intramuscular e/ou via oral.

4- Infiltração subacromial com xilocaína e corticóide.

5- Calor úmido local (bolsa de água quente, chuveiro).

Na fase crônica:

1- Evitar movimentos de elevação do braço.

2- Antiinflamatórios não hormonais, via oral.

3- Infiltração subacromial com xilocaína e corticóide (opcional).

4- Exercícios pendulares.

5- Calor úmido.

6- Sessões fisioterápicas de ultra-som

A infiltração é um ato médico e um recurso terapêutico em que se injeta anestésico e corticóide em uma região de inflamação crônica. A infiltração intra-articular está condenada pelos riscos e efeitos colaterais para a articulação. Atualmente é usada em partes moles como tendões, bursas ou músculos. Mesmo assim, deve ser realizada com reserva e obedecendo a indicações específicas. O anestésico é a xilocaína 1% (8 ml) e o corticóide (2ml) deve ser de depósito para minimizar os efeitos sistêmicos desta droga (Depo-medrol).

Geralmente são feitas até 3 infiltrações, em média uma por semana. Se não houver o efeito terapêutico desejado abandona-se este tratamento. No passado houve abuso das infiltrações com efeitos colaterais da corticoterapia, artrite séptica por contaminação articular e degeneração tendinosa pelo excesso de corticóide.

A infiltração não é uma injeção intramuscular. Normalmente é aplicada no ponto mais doloroso do paciente, devendo-se tomar alguns cuidados que são:

1- Explicar ao paciente o que é a infiltração, o seu efeito terapêutico e respeitar a vontade do doente se houver recusa.

2- Se o paciente for hipertenso ou diabético não deverá ser usado corticóide; apenas xilocaína. Obviamente está contra-indicada se houver alergia a a alguns dos seus constituintes.

3- Acomodar o paciente confortavelmente deitado no divã.

4- Não preparar a injeção às vistas do paciente.

5- Desinfectar bem o local.

6- Realizar a infiltração delicadamente, tomando o cuidado de ir injetando o líquido lentamente à medida que for introduzindo a agulha para ir anestesiando os tecidos.

6- Depois de realizada a infiltração o paciente deve ficar alguns minutos deitado e ir levantando-se gradativamente para evitar lipotímia.

Mesmo com a conduta correta, muitos pacientes não têm melhora com o tratamento clínico do pinçamento do manguito rotador, principalmente aqueles casos crônicos. O tratamento cirúrgico está indicado quando o paciente é tratado clinicamente por 6 meses e não melhora. A cirurgia consiste em fazer a descompressão subacromial, removendo-se o ligamento coraco-acromial, a borda anterior do acrômio e a bursa e desgastando-se a superfície inferior do acrômio. Com isto, os tendões são liberados mecanicamente e eliminam-se os pontos de impacto ósseo. Este procedimento pode ser feito por via aberta ou por artroscopia.

Também a cirurgia está indicada nos casos de ruptura tendínea. Isto acontece nos casos crônicos de pinçamento em que há enfraquecimento do tendão pela degeneração avançada que nele ocorre.

Consenso de Fibromialgia

A síndrome da fibromialgia pode ser definida como uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, de etiologia desconhecida, que se manifesta no sistema músculo-esquelético, podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas. Sua definição constitui motivo de controvérsia, basicamente pela ausência de substrato anatômico na sua fisiopatologia e por sintomas que se confundem com a depressão maior e a síndrome da fadiga crônica. Por estes motivos, alguns ainda consideram-na uma síndrome de somatização. No entanto, desde 1980, um corpo crescente de conhecimento contribuiu para a fibromialgia ser caracterizada como uma síndrome de dor crônica, real, causada por um mecanismo de sensibilização do sistema nervoso central à dor.

QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico desta síndrome costuma ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame físico detalhado. O sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico. Em geral, os pacientes têm dificuldade para localizar a dor, muitas vezes apontando sítios peri-articulares, sem especificar se a origem é muscular, óssea ou articular. O caráter da dor é bastante variável, podendo ser queimação,
pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma contusão. É comum a referência de agravamento pelo frio, umidade, mudança climática, tensão emocional ou por esforço físico(D).
Uma proporção dos pacientes lembra que a dor é de início mais localizada em uma determinada região, principalmente na coluna cervical, envolvendo ou não os trapézios, outras vezes iniciando-se como uma cervicobraquialgia ou como uma cervicodorsalgia. Uma outra parte dos pacientes alega que o quadro doloroso iniciou-se já de maneira difusa, afetando segmentos da coluna vertebral, membros superiores e inferiores.
Sintomas centrais que acompanham o quadro doloroso são o sono não reparador e a fadiga, presentes na grande maioria dos pacientes. Têm sido relatados diversos tipos de distúrbios de sono, resultando ausência de restauração de energia e conseqüente cansaço, que aparece logo pela manhã. A fadiga pode ser bastante significativa, com sensação de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas. Sensações parestésicas habitualmente se fazem presentes. É importante ressaltar que as parestesias nestes pacientes não respeitam uma distribuição dermatômica(D).
Outro sintoma geralmente presente é a “sensação” de inchaço, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios, que não é observada pelo examinador e não está relacionada a qualquer processo inflamatório. Além dessas manifestações músculo-esqueléticas, muitos se queixam de sintomas não relacionados ao aparelho locomotor. Entre esta variedade de queixas, destaca-se cefaléia, tontura, zumbido, dor torácica atípica, palpitação, dor abdominal, constipação, diarréia, dispepsia, tensão prémenstrual, urgência miccional, dificuldade de concentração e falta de memória(C).
Cerca de 30% a 50% dos pacientes possuem depressão. Ansiedade, alteração do humor e do comportamento, irritabilidade ou outros distúrbios psicológicos acompanham cerca de 1/3 destes pacientes, embora o modelo psicopatológico não justifique a presença da fibromialgia(B).
O exame físico fornece poucos achados. Eles apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sem sinais inflamatórios, sem atrofia muscular, sem alterações neurológicas, com boa amplitude de movimentos e com força muscular preservada, apesar dos sintomas mencionados. O único achado clínico importante é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points. Faz-se importante ressaltar que estes “pontos dolorosos” não são geralmente conhecidos pelos pacientes, e normalmente não se situam na zona central de dor por eles referida. De acordo com os critérios atuais, devem ser pesquisados os seguintes pares de pontos(A):

1. Subocciptal - na inserção do músculo subocciptal;
2. Cervical baixo - atrás do terço inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5-C6;
3. Trapézio - ponto médio do bordo superior, numa parte firme do músculo;
4. Supra-espinhoso - acima da escápula, próximo à borda medial, na origem do músculo supra-espinhoso;
5. Segunda junção costo-condral - lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral;
6. Epicôndilo lateral - 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral;
7. Glúteo médio - na parte média do quadrante súpero-externo na porção anterior do músculo glúteo médio;
8. Trocantérico - posterior à proeminência do grande trocanter;
9. Joelho - no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho.

A dígito-pressão de um examinador experiente dispensa o emprego do aparelho de pressão de superfície do tipo algômetro ou dolorímetro. O critério de resposta dolorosa, em pelo menos 11 desses 18 pontos, é recomendado como proposta de classificação, mas não devem ser considerados como essencial para o diagnóstico(A).
Não existem exames subsidiários, tanto de laboratório como de imagem, que tenham utilidade diagnóstica para a síndrome, exceto quando outras enfermidades estiverem presentes concomitantemente.
No diagnóstico diferencial, as seguintes condições devem ser lembradas(A):

1. Síndrome da dor miofascial;
2. Reumatismo extra-articular afetando várias áreas;
3. Polimialgia reumática e artrite de células gigantes;
4. Polimiosites e dermatopolimiosites;
5. Miopatias endócrinas-hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiência adrenal;6. Miopatia metabólica por álcool;
7. Neoplasias;
8. Doença de Parkinson;
9. Efeito colateral de drogas - corticosteróide, cimetidina, estatina, fibratos, drogas ilícitas.

Dentre todas as enfermidades que necessitam de diagnóstico diferencial com a fibromalgia, a síndrome da dor miofascial deve estar em destaque devido a sua maior semelhança clínica com a fibromalgia. Esta é uma síndrome de dor regional. Apresenta área localizada de dor chamada de trigger points, que algumas vezes é acompanhada, pela palpação da musculatura, de nódulos fibróticos ou bandas musculares tensas. Apresenta também zona referencial de dor profunda característica, que é agravada pela palpação dos trigger points e que deve ser completamente extensiva e localizada em uma considerável distância desses pontos.

TRATAMENTO 

A fibromialgia permanece ainda voltada às manifestações clínicas, com medidas farmacológicas e não farmacológicas. O tratamento tem como objetivos o alívio da dor, a melhora da qualidade do sono, a manutenção ou restabelecimento do equilíbrio emocional, a melhora do condicionamento físico e da fadiga e o tratamento específico de desordens associadas. Inicialmente, educar e informar o paciente e os seus familiares, proporcionando-lhes o máximo de informações sobre a síndrome e assegurando-lhes que seus sintomas são reais. A atitude do paciente é um fator determinante na evolução da doença. Por isso, procuramos fazer com que este assuma uma atitude positiva frente às propostas terapêuticas e seus sintomas.

Tratamento não-farmacológico

Os exercícios são importantes e fazem parte do tratamento desta síndrome. Os exercícios mais adequados são os aeróbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular, como dança, natação e hidroginástica, auxiliando tanto no relaxamento como no fortalecimento muscular, reduzindo a dor e em menor grau melhorando a qualidade do sono.
A princípio, qualquer atividade física aeróbica, e de baixo impacto, tal qual natação, caminhada ou hidroginástica, é a mais recomendada. Em geral, uma caminhada, ao passo normal do paciente, durante 30 minutos a 1 hora todos os dias proporciona efeitos terapêuticos. A orientação de exercitar-se três vezes por semana tem sido eficaz e possibilita maior adesão ao tratamento(D). Em alguns casos, esta atividade se torna a única terapêutica necessária.
A atividade física apresenta um efeito analgésico; por estimular a liberação de endorfinas, funciona como antidepressivo; e proporciona uma sensação de bem-estar global e de autocontrole(D). Esta deve ser bem dosada para que não seja muito extenuante, seu início deve ser leve e a sua “intensidade” aumentada gradativamente. Deve ser bem planejada para ser tolerada desde o início e para manter a adesão do paciente por um período prolongado.

Acupuntura

Estudos mais recentes demonstram que um grupo de pacientes pode melhorar da dor com a eletroacupuntura. Portanto, para algumas situações, a acupuntura pode ser um tratamento alternativo e aceitável(C), demonstrando melhora importante dos sintomas.

Suporte psicológico
Entre 25% a 50% destes pacientes apresentam distúrbios psiquiátricos concomitantes, que dificultam a abordagem e a melhora clínica destes, necessitando muitas vezes de um suporte psicológico profissional. A abordagem cognitivo comportamental também é efetiva, desde que combinada com técnicas de relaxamento, ou exercícios aeróbicos, alongamentos e educação familiar. Esta última é extremamente importante, em especial por se tratar de uma enfermidade de longa duração, com queixas persistentes. Por outro lado, o apoio psicológico dos familiares conduz, com certeza, à melhor qualidade de vida.

Biofeed-back e hipnoterapia
Os estudos de biofeed-back têm demonstrado efeitos benéficos, mesmo seis meses após o término do tratamento, com significativa melhora no número de tender points, na dor generalizada e na rigidez matinal(B).
A hipnoterapia tem igualmente demonstrado alguma eficácia no controle da dor nos pacientes com fibromialgia. Em estudo comparado com terapia física, oito sessões de hipnoterapia promoveram significativa melhora de pacientes resistentes a outros tratamentos(B).