Traumatismos articulares

A articulação pode ser traumatizada por mecanismo direto ou indireto. Na primeira situação, há impacto sobre a região levando à contusão articular. A segunda condição é mais frequente e ocorre por torção aplicada à região articular, resultando uma entorse. Nas duas situações as lesões podem ser de gravidade variada, indo desde um dano leve até uma condição grave com ruptura completa de ligamento ou com fratura intra-articular.

Quando a articulação é agredida instala-se uma reação local caracterizada porinflamação da membrana sinovial (sinovite) que secreta líquido sinovial que se acumula dentro da junta (derrame articular), distendendo a cápsula e provocando dor. Este processo pode demorar algumas horas para se instalar completamente. A semiologia vai depender da intensidade do trauma, do tempo de lesão e da articulação acometida. Se esta for superficial como o joelho, tornozelo, cotovelo ou punho, o derrame articular pode ser facilmente percebido à palpação. Lembre-se de que, às vezes, um grave traumatismo articular não se acompanha de derrame porque há lesão da cápsula e o líquido secretado esvazia-se pela ruptura.

No joelho o derrame articular tem semiologia mais rica e pode ser classificado como:

a- Pequena quantidade. Não provoca muita dor, leva à claudicação discreta, não causa aumento significativo do volume da articulação e, tipicamente, provoca retificação da concavidade normal da face interna do joelho. O líquido intra-articular não chega a ser palpável mas pode ser mobilizado dentro da articulação. Para tanto, com o indivíduo comodamente deitado, com uma das mãos, o examinador comprime a região suprapatelar e, com a outra, faz leve compressão da face interna do joelho, próximo da patela. Com isto, esta região se esvazia e surge a concavidade normal. Em seguida, comprime-se a face oposta do joelho, mobilizando-se o derrame que se acumula novamente na região medial. Desta forma, o derrame, embora pequeno, pode ser diagnosticado.

b- Média quantidade. Provoca dor moderada, maior claudicação e maior aumento de volume. O derrame articular pode ser palpável e surge o choque patelar. Para se pesquisá-lo posiciona-se o paciente com já descrito. Com uma das mãos faz-se compressão na região suprapatelar e, com a outra, aplicam-se pequenos golpes sobre a patela. Quando o sinal é positivo sente-se o impacto da patela contra o fêmur (choque patelar positivo).

c- Grande quantidade. Provoca grande dor e grande incapacidade funcional. O joelho apresenta-se com grande aumento de volume, está em atitude antálgica de semiflexão e facilmente palpa-se o líquido intra-articular. Frequentemente, a distensão articular provoca saliência do contorno do fundo de saco suprapatelar. Geralmente, é impossível examinar adequadamente o joelho devido a dor. Para aliviá-la deve-se fazer esvaziamento do derrame articular por meio da punção articular.

A punção articular, de maneira geral, está indicada nas seguintes situações:

1- Colheita de líquido para exame de suas características macroscópicas, microscópicas, testes laboratoriais específicos ou cultura para microorganismos.

2- Esvaziamento articular para alívio da dor e permitir exame adequado da articulação. A punção articular é um ato médico e deve ser realizada com todo o cuidado de assepsia e anti-sepsia (anti-séptico, luvas e campos esterilizados). No joelho os locais de punção mais frequentemente usados são no ângulo súpero-lateral e súpero-medial da patela, sobre o espaço articular que é facilmente palpável, pois está aumentado pelo derrame articular. No tornozelo usa-se um ponto situado entre os tendões do músculo tibial anterior e extensor longo do hálux, sobre a interlinha articular. Usa-se agulha de grande calibre ( nº 12), fazendo, antes um botão anestésico na pele.

Derrames articulares de média e pequena quantidade são formados por líquido sinovial de aspecto macroscópico límpido ou levemente hemorrágico. O líquido dos grandes derrames frequentemente é hemorrágico devido ao sangramento de estruturas lesadas.

Quando ele é francamente hemorrágico (hemartrose) e se instala rapidamente, deve-se suspeitar de lesão interna importante como ruptura de ligamentos ou meniscos. Se há gotículas de gordura sobrenadando o líquido hemorrágico isto é indicativo de fratura intra articular pois a gordura provém da medula óssea e só atinge a articulação quando há comunicação entre os dois sítios. Às vezes, a fratura é pequena e não é visualizada na radiografia simples e outras radiografias em incidências diferentes devem ser solicitadas para demonstrá-la.

O quadro geral de um traumatismo articular é de uma junta dolorosa, com limitação funcional, em atitude antálgica e pode, no sentido geral, ser classificado como:

a)- entorse (simples, moderada, grave); 

b)- lesão meniscal; 

c)- fraturas intra-articulares e, 

d)- luxações (luxação, do latim luxo, significando deslocação).

Fonte: José B. Volpon - Prof. Titular, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor

Traumatismos musculares

O músculo pode ser traumatizado por mecanismo direto, quando objetos chocam-se contra o membro ou este contra um objeto. Constituem as contusões que são piores quando o impacto atinge o músculo em estado de contração. As contusões podem ser de diferentes graus:

leve: há dor localizada, mas o indivíduo realiza movimentos, podendo haver discreto edema localizado.

moderada: a dor é mais intensa e difusa e limita alguns movimentos. O edema é maior.

grave: provoca dor intensa, incapacidade funcional e aumento global de volume que vai se instalando progressivamente. Pode provocar secção de fibras musculares, sendo recomendável a realização de ultra-sonografia para avaliação do grau real de dano ao músculo.

O traumatismo indireto provoca, no músculo, o estiramento de suas fibras.  Ocorre, quando sob um esforço súbito e intenso, o membro é levado além dos limites de alongamento do músculo, que geralmente encontra-se em graus variados de contração.

Ocorre mais frequentemente quando não há "aquecimento" e alongamento prévios à atividade física. Os testes semiológicos provocam dor mais intensa quando se testa o grupo muscular lesado contra a resistência.

Há, também, vários graus de lesão:

Estiramento muscular: surge com dor repentina durante um movimento ativo brusco e há dor sobre o músculo. A equimose tardia (48-72 h) é comum e localizada na região da dor. Anatomopatologicamente há estiramento de grupos de fibras, com algum sangramento , mas com preservação da bainha muscular.

Ruptura muscular parcial: surgem dores localizadas intensas, que aparecem em condições semelhantes ao do estiramento. Há dor local permanente e impotência funcional parcial. Nas 24-48 horas seguintes a dor torna-se difusa. Surge equimose tardia à distância.

Ruptura total: lesão grave, com alterações grosseiras topográficas e depressão no corpo muscular. Há incapacidade total do músculo e o edema aumenta nas 24 horas seguintes. Há grande hemorragia e a equimose é extensa. Está indicado o exame ultra sonográfico para completar a avaliação. Dependendo do grau de lesão, do músculo envolvido e do tipo de paciente (atleta profissional, atleta casual, idade, etc.) pode estar indicada a reparação cirúrgica. Às vezes não há ruptura muscular como tal mas arrancamento de um pequeno fragmento ósseo no ponto de inserção do músculo (avulsão).

O tratamento das lesões musculares obedece a alguns princípios gerais comuns, cujas medidas devem ser mais reforçadas quanto mais grave for a lesão.

Na fase aguda recomenda-se repouso da musculatura envolvida, que é relativo nas lesões leves e moderadas, mas que pode ser absoluto nas lesões completas. É aplicado gelo quase de forma ininterrupta nas primeiras 24 horas. Nas 48 horas seguintes ainda aplica-se o gelo, em intervalos maiores. São prescritos anti-inflamatórios não hormonais, durante 7 dias. Pode ser usada uma contensão elástica na região traumatizada.

Após 48 horas inicia-se aplicação de calor úmido acompanhado de pequenas massagens no sentido da drenagem venosa e linfática. Se há muita dor, a massagem deve ser postergada pois pode representar traumatismo adicional. À medida que as reações locais vão desaparecendo intensifica-se a massagem e inicia-se movimentação leve, sem resistência. Este regime vai aumentando até iniciar-se alongamento da musculatura e, depois, seu fortalecimento.

Estas medidas são adaptadas para o grau de lesão e tipo de paciente. Um atleta de fim-de-semana com um estiramento moderado necessita repouso relativo e medidas locais, porém, não deverá voltar ao esporte até que esteja assintomático (mais ou menos 1 mês). Recomendar previamente alongamento muscular. É relativamente frequente que estas lesões sejam mal resolvidas principalmente pela volta precoce às atividades físicas, surgindo dor na antiga lesão quando a musculatura é solicitada.

Geralmente desenvolve-se no local uma reparação fibrótica que, por não ter as mesmas propriedades de resistência e flexibilidade do músculo, fica sendo traumatizada pela atividade física, desenvolvendo um foco inflamatório crônico que origina mais fibrose. O tratamento desta condição é difícil e, não raramente, encerra uma atividade esportiva.

Na fase crônica, tanto uma ruptura muscular quanto uma hérnia muscular traumática (condição que surge em decorrência da ruptura da aponeurose muscular) manifestam-se por uma depressão localizada no corpo muscular. Faz-se a diferenciação entre as duas condições solicitando-se ao paciente que contraia a musculatura. No caso da ruptura há aumento da depressão. Se for uma hérnia ocorrerá uma protrusão local. As hérnias podem, eventualmente, ser reparadas.

Fonte: José B. Volpon - Prof. Titular, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor