Lesões Agudas Traumáticas dos Nervos Periféricos - parte II

Conteúdo

5. Exame Clínico

5.1. Recuperação Motora

5.2. Recuperação Sensitiva

6. Exames Eletrofisiológicos

6.1. Estimulação Nervosa

6.2. Eletroneurografia

6.3. Eletromiografia

7. Limitações da regeneração no tempo

8. Neuromas em continuidade

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5. Exame Clínico 

5.1. Recuperação Motora

Os testes clínicos de motricidade são suficientes, por si, para atestar a recuperação adequada quando a recuperação é óbvia. Entretanto, quando existe a possibilidade de inervação anômala, ou movimentos “falsos” causados por outros músculos não envolvidos, a observação clínica deve ser também confirmada pela resposta motora à estimulação (Kline & Nulsen, 1982). 

A ausência de função motora aos esforços voluntários deve ser confirmada pela resposta à estimulação nervosa, devido à frequente demora observada entre a recuperação fisiológica motora e capacidade do paciente para ativar e utilizar as novas funções adquiridas.

Para melhor avaliação da recuperação da função, a força muscular nos segmentos lesados pode ser classificada em graus e porcentagens, baseando-se em movimentos padronizados. 

Uma das classificações de força muscular mais utilizadas é apresentada na Tabela 1 (Omer, 1980).

A recuperação da força muscular pode ser avaliada empregando-se gradações como a proposta pelo British Medical Reaserch Council [Omer, 1980] (Tabela 2).

5.2. Recuperação Sensitiva

É mais um sinal útil, mas de difícil avaliação devido à superposição de inervação adjacente. A zona autônoma do nervo mediano inclui as superfícies dorsal e volar do indicador e a superfície volar do polegar. 

O nervo ulnar tem uma zona autônoma na face volar do quinto dedo. O nervo radial não tem uma zona autônoma definida, mas, quando há perda sensitiva, ela ocorre na tabaqueira anatômica. 

As zonas autônomas do nervo tibial incluem o calcanhar e uma porção da planta do pé, enquanto o nervo fibular apresenta uma zona autônoma menos consistente sobre o dorso do pé. O retorno da sensibilidade a uma área autônoma é posterior ao retorno do primeiro sinal de motricidade após uma sutura. 

Entretanto, na lesão do nervo mediano, o retorno da sensibilidade pode ser o primeiro sinal do ponto de vista função prática. A chegada de novos axônios sensitivos, em uma área da mão próxima às áreas autônomas na ponta dos dedos, pode ser reconhecida pelo fenômeno do deslocamento. 

Inicialmente, o paciente localiza o estímulo agudamente em outro ponto dentro da área de sensibilidade do mediano, fora do local do estímulo. Isto não acontece com inervação superposta ou com neuropraxia. 

O deslocamento sensitivo significa que o axônio regenerado atingiu um receptor sensorial longe daquele que o cérebro estava acostumado a reconhecer (Kline & Nulsen, 1982).

A discriminação entre 2 pontos na polpa digital do adulto normal é de 3 a 5mm.  Após regeneração, são considerados bons os valores 6 a 10mm na palma da mão e na planta dos pés e 7 a 12mm nas faces dorsais da mão e do pé (Kline & Nulsen, 1982).

A avaliação da recuperação da sensibilidade é mais difícil que a motora e pode ser feita pela escala proposta pelo British Medical Research Council (Tabela3) [Omer, 1980].

Sinal de Tinel

O sinal de Tinel é obtido quando, ao percutir-se algum ponto no trajeto do nervo, há referência de parestesias que caminham distalmente ao ponto de percussão, através da lesão até o sistema nervoso central. Se o ponto onde se obtém a reposta move-se distalmente com o tempo e, principalmente se este movimento distal é acompanhado por diminuição das parestesias, há evidência de regeneração de fibras sensitivas em direção ao coto distal.

A presença do sinal de Tinel indica apenas a regeneração de fibras finas e não dá nenhuma informação a respeito da quantidade, ou eventual qualidade, destas fibras. O sinal de Tinel não obtido no local da lesão, após 4 a 6 semanas (tempo necessário para regeneração de fibras sensitivas finas), é forte evidência contra regeneração. O sinal de Tinel portanto, é comparável ao achado de parestesias no trajeto distal do nervo à estimulação elétrica. A ausência de resposta distal sensorial, embora não tenha significado quantitativo, sugere fortemente interrupção neural total K(line amp; Nulsen, 1982).

Para as áreas autônomas de nervos específicos, como o ulnar e o mediano, a escala proposta por Moberg (1975) é mais adequada (Tabela 4).

Sudorese

As fibras autonômicas são de fino calibre e regeneram- se rapidamente. O retorno da sudorese em uma zona autônoma significa regeneração. A sudorese pode ser medida quantitativamente pelo teste da Ninhidrina, ou através da observação de pequenas gotas de suor diretamente através da lente +20 do oftalmoscópio. 

O retorno da sudorese pode preceder o retorno das funções sensitiva e motora, em semanas ou meses, mas não garante o retorno destas. O teste do enrugamento de O’Rian, provavelmente está ligado à ausência de sudorese (os dedos normalmente inervados vão enrugar após 5 a 10 minutos em água morna) [Kline & Nulsen, 1982). Os dedos que, desnervados não enrugam, voltam a enrugar quando há reinervação.

6. Exames Eletrofisiológicos

6.1. Estimulação Nervosa

A estimulação nervosa é simples e pode ser efetuada empregando-se eletrodos de superfície ou profundamente localizados, próximos aos troncos nervosos. A resposta muscular à estimulação elétrica do nervo precede, em até um mês, o movimento voluntário. Além disso, um estímulo adequado proximal à lesão poderá causar parestesias apropriadas nas áreas de suplência sensitiva, antes da resposta motora.

A estimulação nervosa pode também ser efetuada diretamente durante a exploração cirúrgica e, nas lesões em que há regeneração nervosa, são necessários estímulos mais intensos. A estimulação é conduzida retrógrada e anterogradamente e, por isso, deve-se ter o cuidado de observar bem se os músculos que contraem são distais à lesão em questão. Quando a estimulação é feita distalmente a uma lesão em continuidade, é difícil ocorrer condução retrógrada.

6.2. Eletroneurografia

É o registro de potenciais de ação de nervos transmitidos através de uma lesão. Geralmente exige a exposição cirúrgica do nervo de cada lado da lesão Kline & De Jong, 1968). Desde que, idealmente, deseja-se decidir pela sutura de um nervo, o registro do potencial de ação do nervo torna-se um teste definitivo, 8 semanas após o trauma, quando a aparência do neuroma em continuidade não é definida e o primeiro músculo alvo está mais do que 3 polegadas abaixo. 

Ele é ainda mais importante nas lesões dos nervos dos membros inferiores, em que o primeiro músculo alvo está a 6 a 8 polegadas abaixo da lesão e nem a estimulação nervosa e a eletromiografia podem resolver o problema antes de 6 meses ou mais. 

O teste é muito útil na avaliação de lesões do plexo braquial e, também, propicia um índice útil de quanto a extremidade proximal da lesão em continuidade deve ser ressecada. Quando na lesão há um predomínio de fibras com neuropraxia, o potencial através da lesão reaparece rapidamente e, quando o predomínio de fibras com axonotmese, o potencial reaparece após 8 semanas, que é o tempo necessário para a regeneração de fibras nervosas através da lesão. 

Após este período a ausência de potenciais através da lesão indica que o componente de neurotmese é predominante e não haverá recuperação espontânea. Nesta situação, a resseção da lesão e a anastomose dos cotos devem ser indicadas.

6.3. Eletromiografia

A eletromiografia pode ter grande valor na avaliação das lesões de nervos periféricos, principalmente quando feitas seriadamente. Não há atividade eletromiográfica imediatamente após uma lesão completa mas, após 2 ou 3 semanas, aparecem fibrilações e potenciais de desnervação e a atividade insercional à introdução da agulha está diminuída.

Com a regeneração, a atividade insercional começa a reaparecer os potenciais de fibrilação e desnervação começam a diminuir em número e, algumas vezes, são substituídos por potenciais de ação motores nascentes ocasionais. Os potenciais nascentes são polifásicos e de baixa voltagem, e resultam de descargas neuronais assíncronas, porque as fibras percorrem diferentes distâncias até alcançar a placa motora.

Estes potenciais são os primeiros sinais de reinervação, mas não dão nenhuma informação sobre a extensão ou qualidade desta regeneraçãoe, consequentemente, da recuperação da função. Entretanto, quando se encontram diminuição nas fibrilações e potenciais de ação motores nascentes, deve-se tomar uma conduta expectante por um curto período de tempo (Kline & Nulsen, 1982).

Os achados que indicam reinervação começam a aparecer depois que os axônio regenerado alcança o músculo e acopla-se à placa motora, após um período de tempo variável, que depende da distância da lesão ao músculo a ser reinervado. Portanto, estes sinais são primeiramente observados nos músculos mais proximais à lesão e, devido à velocidade de crescimento do axônio em regeneração (1mm/dia), nos nervos mais curtos como o facial 14- 15 cm (May, Shambaugh 1986), o início da reinervação deve ser esperado 3 a 4 meses após a lesão (May, 1986).

A eletromiografia é importante porque mostra evidências de regeneração, semanas ou meses, antes de ser detectada função motora voluntária. Entretanto, a maioria dos pacientes que tem regeneração suficiente para produzir potenciais motores nascentes registráveis, também tem contração muscular à estimulação elétrica direta do nervo.

A eletromiografia pode detectar, precocemente, unidade motoras, que indicam lesão parcial. A presença de alterações eletromiográficas sugestivas de reinervação não garante a recuperação da função motora e, estes resultados, devem ser considerados juntamente com os dados clínicos e outros dados eletrofisiológicos.

A eletromiografia é de grande ajuda no diagnóstico de inervações anômalas com como as que ocorrem, freqüentemente, nos músculos da mão.

7. Limitações da regeneração no tempo

O ponto mais importante a ser considerado é que uma lesão de nervo com sinais inadequados de regeneração deve ser ressecada e suturada. Portanto, torna-se importante a definição de qual o tempo necessário para que haja regeneração espontânea e, também, quando a sutura do nervo tem pouco a oferecer. Além dos problemas próprios do nervo, como a distância a ser percorrida entre a lesão e o órgão efetor, outro fator importante limitante para que a regeneração ocorra, é a degeneração muscular.

Apesar do fato de que alguns nervos e músculos recuperam-se melhor que outros, as limitações começam quando a duração da desnervação excede a 18 meses, período em que, geralmente, instala-se a atrofia muscular (Kline & Nulsen, 1982).

O período de 18 meses deve ser lembrado sempre na decisão de quando efetuar uma cirúrgica e uma possível sutura. O cirurgião deve reconhecer que a distância da lesão ao músculo, como nos casos do nervo ulnar na axila e do ciático na região glútea, pode impedir um grau de recuperação motora útil, mesmo que sutura for efetuada tardiamente.

Nestes casos, portanto, é essencial realizar-se a sutura o quanto antes. Por outro lado, suturas podem ser realizadas porque existem músculos proximais cujas recuperações podem ser úteis (como o tríceps no caso de lesão do nervo radial), ou porque a recuperação sensitiva pode ser útil. No caso do nervo radial, uma lesão próxima à fratura do terço médio do úmero, tem grande probabilidade de recuperaçãoespontânea mas, por outro lado, se não há evidência de recuperação em 3 meses, a exploraçãocirúrgica está indicada porque o nervo está gravemente lesado e a sutura, realizada com mais de 3 meses após a lesão, pode levar a resultados menos satisfatórios com relação à função motora. Exceções à regra dos 18 meses podem ocorrer em umas poucas lesões que mantêm a continuidade distal.

As existências de algumas fibras através da lesão, mesmo que não sejam suficientes para produzir função útil, pode manter a arquitetura da extremidade distal relativamente preservada, de modo que suturas muito tardias, após resseção da lesão, podem, ocasionalmente, produzir função.

A regeneração espontânea tem as mesmas limitações de tempo. Mesmo quando numa lesão alta e grave houver predomínio de axonotmese, que permite que um número maior de axônios regenere, poderá não ocorrer função útil, se o músculo estiver 18 polegadas ou mais abaixo da lesão e estiver totalmente desnervado.  A mais discreta evidência de recuperação da função motora, mesmo se detectável somente pela eletromiografia, melhora muito o prognóstico, mas a evidência de preservação neuronal deve ser clara 6 semanas após a lesão. Portanto, medidas para compensar a perda da função motora podem ser tomadas precocemente. A transferência de tendões ou fusões articulares devem ser indicadas sem esperar o efeito mágico de uma possível regeneração tardia de lesões altas dos nervos periféricos (Kline; Nulsen, 1982).

A recuperação sensitiva não sofre estas limitações de tempo e pode não ser detectada porque o paciente não é seguido por tempo suficientemente longo para ocorrer reinervação máxima da pele. Este é um fator importante a favor da sutura do nervo mediano acima da axila, mesmo pensando em contribuição mínima da função motora do antebraço.

Uma sutura alta do mediano é importante, particularmente se for possível a obtenção de uma mão mecanicamente útil por substituição pelas funções existentes dos nervos ulnar e radial. Da mesma forma, a sutura do componente tibial do ciático, ao nível da prega glútea, está indicada primariamente para proteção à superfície plantar suportadora de peso, que pode ser obtida mesmo com um grau baixo de recuperação da função sensitiva.

8. Neuromas em continuidade

A ausência de evidência clínica ou eletrofisiológica de recuperação após uma lesão de um nervo periférico é um fator fundamental para o cirurgião decidir por uma exploração precoce do ferimento.  A observação de descontinuidade anatômica grosseira justifica a resseção imediata dos cotos e sutura para restabelecer os condutos necessários para a regeneração axonal. Entretanto, 60% das lesões dos nervos periféricos deixa o nervo em continuidade grosseira à inspeção macroscópica, tornando difícil a decisão a ser tomada em relação à resseção ou não da lesão (Kline; Nulsen, 1982).

Os neuromas em continuidade geralmente resultam de contusões focais e especialmente devido à passagem de projetis de arma de fogo próximo ao nervo. À inspeção externa, alguns neuromas aparecem edemaciados, geralmente com consistência firme e o exame histopatológico pode mostrar uma profusão de axônios bem orientados espacialmente, que atravessam a lesão, e o abaulamento ser constituído fundamentalmente pela proliferação de tecido cicatricial, ao invés de axônios desorganizados. Outros neuromas podem ter o mesmo aspecto macroscópico, ou até terem um aspecto mais “benigno”, mas a proliferação de tecido conjuntivo no seu interior provoca uma desorganização estrutural dos brotos axonais, que impede a regeneração adequada (Kline et al., 1969; Kline; Nulsen, 1982).

As suturas de nervos também se tornam neuromas em continuidade devido à proliferação de tecido cicatricial a partir do tecido de sustentação (epineuro, perineuro e endoneuro), se não houve uma coaptação adequada das extremidades, que permita o crescimento axonal na direção adequada.

Mesmo quando a sutura é tecnicamente excelente, alguns axônios perdem-se fora dos fascículos ecaminham dentro do epineuro espessado, enquanto outros permanecem no interior do nervo mas desorganizados pela proliferação de tecido conjuntivo. Entretanto, um número considerável de axônios alcança a extremidade distal onde eles aumentam de calibre. O cirurgião tem então, às vezes, que decidir se o número de neurônios que está alcançando a extremidade distal é satisfatório ou se ele está frente a uma anastomose que está simplesmente coaptando extremidades de nervos que contêm apenas tecido conjuntivo cicatricial.

A estimulação nervosa direta permite a identificação da preservação axonal (neuropraxia), ou regeneração (axonotmese), quando ocorre contração muscular distal. Esta evidência pode preceder a recuperação clínica em até um mês. Se não houver resposta à estimulação, provavelmente ocorreu uma lesão completa, ou não houve regeneração, desde que tenha decorrido o tempo necessário para que os músculos proximais fossem reinervados. 

A estimulação intra-operatória da extremidade distal do nervo, com o paciente acordado, permite a observação da regeneração de fibra sensitivas, embora somente a resposta negativa deva ser considerada importante porque poucos axônios regenerados podem propiciar a resposta positiva.

A ausência de fibras sensitivas 2 cm abaixo da lesão, 6 semanas após o trauma, garante ao observador que a alteração patológica intrínseca não permitirá a recuperação espontânea. Se, após 8 semanas do trauma, a exposição do local mostrar um neuroma em continuidade e houver resposta motora, a capacidade de regeneração não pode ser definida e o melhor é não ressecar a lesão, a não ser que não haja potencial de ação através dela.

Como a maioria das lesões requerem 6 a 8 semanas para definir o seu potencial, o emprego do estudo de potenciais evocados do nervo in vivo é um método que pode contribuir para a avaliação precoce do neuroma em continuidade. Segundo a técnica de Kline e cols., (1968; 1982), após a exposição e isolamento intra-operatórios da lesão, um eletrodo estimulador e um eletrodo receptor são colocados proximais à lesão em continuidade e, se não houver um elemento de estiramento ou descontinuidade proximal à área de lesão aparente, um potencial de ação do nervo pode ser registrado através do aumento progressivo da voltagem do estímulo. Após a obtenção de uma resposta evocada, desloca-se o eletrodo receptor distalmente até o meio da lesão e observa-se se há alteração do potencial de ação do nervo.  Depois, o eletrodo receptor é colocado distalmente à lesão para verificar se potenciais podem ser obtidos através da lesão. 

Como a capacidade de registro de potenciais evocados depende da presença de fibras mielínicas de médio e de grosso calibre, a presença destes potenciais, distalmente à lesão, sugere um excelente prognóstico, pois indica a presença de axônios regenerados que normalmente produzem retorno funcional. Se a lesão é parcial, ou seja, é em grande parte devida à neuropraxia, as respostas evocadas podem ser obtidas mais precocemente. Se o potencial não puder ser evocado através de um neuroma em continuidade após 8 semanas do trauma, não se pode esperar regeneração espontânea, pois a ausência de potencial é uma evidência de neurotmese, que indica que o neuroma deve ser ressecado (Kline et al., 1969; Kline; Nulsen, 1982). 

Se o potencial de ação do nervo for obtido com boa amplitude e velocidade, não se deve mexer no neuroma. Este tipo de avaliação depende do entendimento correto do tempo necessário para a regeneração, e deve ser usado concomitantemente com a inspeção, palpação e estimulação, e é válido quando as fibras do órgão efetor não podem refletir o grau de regeneração existente.

No momento da operação, o aspecto de uma lesão em continuidade pode não ser suficiente para o cirurgião decidir por sua resseção ou não. Por isso, antes de iniciar a operação, o cirurgião deve saber as funções de cada nervo, as evidências de regeneração e quando estas evidências surgiram. Com este conhecimento, ele pode prever melhor o que pode ser esperado de uma lesão se ela for deixada como está, ou se for ressecada e suturada com a inevitável regeneração imperfeita que ocorre após a sutura.

Referência:

Colli, BO; Aspectos Gerais das Lesões Traumáticas Agudas dos Nervos Periféricos, acessado em 10 de Março de 2014.

Lesões Agudas Traumáticas dos Nervos Periféricos - parte I

Conteúdo

1. Mecanismos de lesões agudas dos nervos periféricos

2. Diagnóstico das lesões agudas dos nervos periféricos

3. Tempo e distância na regeneração

4. Evidências da regeneração nervosa

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Lesões traumáticas de nervos periféricos ocorrem quando por algum motivo externo, a pessoa tem algum nervo periférico seccionado e/ou esmagado, causados por batida, corte, perfuração e até choque elétrico. Tais traumas ocorrem principalmente devido a acidentes de carro, lacerações por vidro, facas ou metais e fraturas de ossos longos. Tais lesões resultam em profundas modificações e reorganizações bioquímicas, tanto do sistema nervoso periférico quanto do sistema nervoso central mais especificamente da medula espinhal.

Os mecanismos naturais de reorganização dos circuitos da medula espinhal com uma lesão são muito complexos, podendo resultar em um benefício adaptativo, em alguns casos regenerando-o, bem como gerar efeitos colaterais, como dores ou hiperreflexia.

Apesar de muitos esforços neste campo de pesquisa, uma cura para tais lesões não existe efetivamente, e os tratamentos são para redução dos danos e dos efeitos secundários.

Pesquisadores da Universidade de Cambridge, na Inglattera, mostraram que ratos podem se recuperar a destreza manual após séria lesão periférica, combinando um tratamento medicamentoso com um treino físico específico. A aplicação da droga denominada condroitinase imediatamente após a lesão nervosa induz os neurônios lesados a ramificarem suas ligações, permitindo a recuperação da conexão das partes previamente lesadas.

Mas só o tratamento com a droga não é suficiente: é necessária uma reabilitação física específica, que incite o uso da nossa “sintonia fina”. Quando queremos pegar uma agulha ou quando queremos pegar uma balinha dentro de um saco cheio delas, temos de usar nossa destreza manual para não furar a mão e para se pegar a balinha correta.

Estes exercícios são os adequados em conjunto com o tratamento medicamentoso para a reabilitação periférica.

Interessantemente, quando exercícios gerais como caminhar e subir escadas são combinados com a condroitinase, o resultado não é satisfatório, bem como não são satisfatórios somente a medicamentação ou somente o exercício físico correto.

Além das ótimas perspectivas para o tratamento de pessoas com lesões traumáticas de nervos periféricos, este estudo mostra a importância da combinação entre o tratamento medicamentoso combinado com a reabilitação física.

Comentário feito por: Daniel Martins-de-Souza, Ph.D.

Fonte: García-Alías G, Barkhuysen S, Buckle M, Fawcett JW. Chondroitinase ABC treatment opens a window of opportunity for task-specific rehabilitation. Nat Neurosci. 2009 Sep;12(9):1145-51.

1. MECANISMOS DE LESÕES AGUDAS DOS NERVOS PERIFÉRICOS

Laceração e Contusão

São causadas por instrumentos penetrantes, por fragmentos ósseos resultantes de fraturas e por arma de fogo. Nos ferimentos por instrumentos penetrantes e por fragmentos ósseos é causada diretamente pelo agente, no momento do trauma.

Nas lesões por arma de fogo, o nervo é deslocado abruptamente para fora do seu trajeto, na passagem do projetil e, em seguida, retorna à posição original. Por isto, os ferimentos por arma de fogo resultam, não somente em contusão local, mas também, em ruptura interna dos axônios e do tecido conjuntivo de sustentação.

O mecanismo de deslocamento do nervo na lesão por arma de fogo é bastante frequente, pois, muitas vezes, o projetil não colide diretamente com o nervo.

Aproximadamente a metade dos nervos que sofre paralisia completa por projetil de arma de fogo recupera algum grau de função útil, enquanto 20% das lesões por fratura causam neurotmese suficientemente grave para que seja necessária a resseção do fragmento lesado e a sutura dos cotos do nervo (Kline & Nulsen, 1982). Por este motivo, a decisão por um tratamento clínico, ou a avaliação macro e microscópica intraoperatória das lesões em continuidade é, muitas vezes, difícil.

Estiramento-Tração

Geralmente acontecem durante movimentos exagerados na articulação do ombro, com ou sem luxação articular ou fratura do úmero ou da clavícula.

Os elementos inferiores também são atingidos com maior frequência, embora os elementos inferiores também possam ser comprometidos. Apesar de geralmente ocorrerem em traumatismos fechados, todos os graus de lesões podem acontecer, desde a avulsão de raízes da medula até a lesão de um tronco, que permanecem em continuidade e que pode apresentar, predominantemente, axonotmese ou neurotmese.

Os vários elementos do plexo braquial podem ser acometidos por lesões de diferentes intensidades e o mais importante é que as lesões não são focais e sim estendem-se por um longo trajeto do nervo. Durante o parto, os elementos do plexo braquial podem ser lesados por estiramento durante as manobras de liberação da criança. O tipo mais comum ocorre nos partos com apresentação cefálica em decorrência das manobras de liberação forçada dos ombros, com tração cefálica com comprometimento dos elementos superiores do plexo.

As manifestações clínicas traduzem-se por predomínio do comprometimento dos movimentos da articulação do ombro e do cotovelo (paralisia de tipo superior ou de Duchene-Erb).

Com menor frequência, os elementos inferiores podem ser comprometidos durante o parto pélvico, por hiperabdução dos braços durante a tração efetuada pelo corpo, com lesão predominante dos movimentos da mão (paralisia de tipo inferior ou de Dejerine-Klumpke).

As lesões do plexo braquial durante o parto podem apresentar ou não recuperação espontânea, dependendo do grau de lesão. Outra causa relativamente frequente de lesão do plexo braquial por estiramento é o acidente com motocicleta, em que o indivíduo é arremessado do veículo e choca o ombro contra o solo. Geralmente, a lesão é predominante no tronco superior, mas o comprometimento pode ser mais extenso, inclusive com avulsão completa das raízes, caracterizando o quadro do “membro superior flácido”.

Acidentes do trabalho em que o indivíduo prende o braço em esteiras rolantes ou giratórias, também, são causas de estiramento do plexo braquial e, ocasionalmente, o plexo braquial pode ser iatrogenicamente comprometido por estiramento durante procedimentos cirúrgicos em que os braços são hiperabduzidos.

As raízes do plexo lombosacral podem sofrer estiramento por meningoceles e, excepcionalmente, o plexo pode sofrer lesões distais por estiramento devido à hiperextensão grave da coxa ou por fraturas pélvicas.

O ramo fibular (peroneiro) do ciático pode sofrer estiramento quando há luxação ou fratura da articulação do quadril e o nervo fibular pode ser estirado acompanhando a avulsão da cabeça da fíbula.

O problema mais importante das lesões por estiramento é que, embora elas possam melhorar espontaneamente, não há tratamento cirúrgico definitivo quando isto não acontece. Geralmente, quando há predomínio de neurotmese, o segmento comprometido é muito extenso e a reparação pode exigir longos enxertos que, nas lesões proximais nem sempre apresentam bons resultados (Kline & Nulsen, 1982).

Compressão / Isquemia

Ocorre em várias situações, por pressão externa (posturas viciosas, compressão por torniquetes ou por talas de gesso), ou por posturas extremas durante anestesias para cirurgias, ou durante o sono anormal induzido por intoxicações exógenas.

As lesões observadas por isquemia variam desde alterações discretas da mielinização até a degeneração walleriana completa.

Lesões por compressão podem desenvolver-se após traumas perfurantes e devem ser prevenidas ou tratadas precocemente. Como exemplo, os troncos nervosos do plexo braquial podem ser comprimidos por um saco aneurismático ou por uma fístula arteriovenosa resultantes de lesão da artéria subclávia.

As manifestações clínicas caracterizam-se pelo aparecimento, ou progressão de dor ou déficits neurológicos, algum tempo após o trauma inicial.

A formação de hematomas em espaços potencialmente apertados (sob a musculatura glútea, entre os músculos do jarrete, ou entre a fáscia profunda do antebraço e a fáscia do pronador redondo ao nível do cotovelo e associada a edema podem causar compressão aguda de nervos que requer descompressão urgente.

A manipulação dos membros para alinhamento de fraturas pode causar lesões de nervos previamente íntegros, que podem variar desde sua seção até a formação de hematomas resultantes da ruptura de vasos do epineuro.

Fraturas graves, com torção da tíbia, podem causar paralisia lenta e progressiva do nervo fibular por estiramento e por compressão por hematoma.

A contratura de Volkmman (síndrom,e compartimental) é um exemplo grave de paralisia isquêmica que pode ocorrer após a manipulação, ou após a imobilização com gesso, de uma fratura fechada dos ossos do antebraço, próximo ao cotovelo e associada a edema e hemorragia no compartimento anterior do antebraço.

Quando a isquemia é grave, pode ocorrer infarto da musculatura volar do antebraço, com lesões do nervo mediano, e ocasionalmente do nervo ulnar, que podem ser extensas, com fibrose do epineuro.

A presença de edema da extremidade com parestesias dolorosas deve alertar para a possibilidade de uma síndrome de compartimento, antes que apareçam sinais vasculares mais óbvios. O tratamento de uma suspeita de síndrome de compartimento é a descompressão cirúrgica imediata e, geralmente, a lesão nervosa pode ser prevenida. Mas, torna-se irrecuperável quando as alterações isquêmicas envolvem um segmento longo do nervo.

Choque Elétrico

Estas lesões geralmente resultam do contato acidental de uma extremidade com fios de alta tensão. A passagem de corrente elétrica de alta voltagem, geralmente, determina lesões nervosas e musculares. O mecanismo intrínseco da lesão por choque elétrico é discutível e pode ser atribuído à ação direta da corrente na fibra nervosa ou ao efeito térmico causado durante a passagem da corrente elétrica (Sunderland, 1978).

Os segmentos dos nervos atingidos podem sofrer necrose completa e as células necrosadas, posteriormente, dão lugar a tecido cicatricial. A estrutura fascicular pode estar preservada, mas lesão intrafascicular pode ser grave, o suficiente para impedir a regeneração neuronal.

Os músculos da extremidade, frequentemente, sofrem grandes coagulações que levam a graves contraturas que diminuem as chances de reinervação. Alguns pacientes têm recuperação útil da função, e outros não, e a substituição de grandes segmentos lesados por enxertos é dificultada pelas extensas queimaduras da pele e necrose óssea que geralmente acompanham estes casos.

Injeção de Drogas

Injeções de drogas próximas a nervos ou dentro deles podem causar graves lesões, nas quais o nervo permanece em continuidade. Os nervos atingidos com maior frequência são o ciático, na porção ínferomedial da nádega, e o nervo radial, na região lateral do terço médio do úmero. As drogas injetadas próximo ao nervo causam neurites e isquemia; as injeções intraneurais provocam degeneração axonal e da bainha de mielina por efeitos neurotóxicos (Gentili et al., 1979; 1980).

Quando a paralisia é notada imediatamente após a injeção de droga, a injeção de 50 a 100ml de solução salina, com intuito de diluir a droga, ou a lavagem aberta do local podem evitar a neuropatia permanente. Quando a paralisia é parcial, a conduta expectante é a melhor; mas se é completa, a exploração cirúrgica é necessária.

As lesões nervosas se não houver melhora clínica ou eletromiográfica significantemente, a exploração cirúrgica deve ser efetuada para a realização da estimulação elétrica do nervo e para o estudo de potenciais evocados, para a decisão por uma neurólise ou por resseção e enxerto.

2. DIAGNÓSTICO DAS LESÕES AGUDAS DOS NERVOS PERIFÉRICOS

Manifestações Clínicas

As alterações clínicas decorrentes de lesões dos nervos periféricos são os déficits da movimentação, da sensibilidade e alterações autonômicas, originárias da interrupção funcional ou anatômica dos prolongamentos celulares neles contidos.

No Quadro 1 são apresentadas as inervações motoras, sensitivas e autonômicas dos principais nervos periféricos, bem como as principais alterações decorrentes das suas lesões.

Exames Eletrofisiológicos

O diagnóstico das lesões agudas dos nervos periféricos na maioria dos casos é feito, sem grandes dificuldades, através do exame neurológico, pois as alterações clínicas de cada nervo lesado são características, de acordo com a sua área específica de inervação.

Entretanto, excepcionalmente, as lesões podem envolver parcialmente vários nervos simultaneamente, podem comprometer vários elementos de um plexo antes da formação dos grandes nervos periféricos, ou comprometer um nervo em mais de um segmento do seu trajeto, o que pode dificultar a interpretação do exame clínico.

Outra situação em que o exame clínico pode não dar informações suficientes é a presença de dor associada, que pode impedir à identificação da causa da dificuldade de execução de um movimento, ou seja, se ela é apenas antálgica ou é resultante de lesão nervosa. Nestas situações, os exames eletrofisiológicos poderão fornecer informações complementares que permitem o diagnóstico preciso.

Os 3 testes mais importantes para a avaliação eletrofisiológica dos nervos são o teste de estimulação dos troncos nervosos, a eletroneurografia (potencial evocado dos nervos), e a eletromiografia. Os 2 primeiros são capazes de detectar o processo de degeneração axonal numa fase precoce, enquanto que o último é útil quando a degeneração já ocorreu.

Teste de Estimulação

Consiste na aplicação de um estímulo elétrico superficial ou profundo, no tronco do nervo e na verificação da contração muscular.

Nervos profundos, como o radial e o ciático, requerem estimulação profunda com eletrodos de agulha porque a estimulação superficial atinge também diretamente os músculos das proximidades e se torna desconfortável.

Nestes casos, os troncos nervosos podem ser estimulados com correntes de baixa intensidade, através da inserção de duas agulhas inseridas próxima a ele. A estimulação pode ser efetuada também durante a exposição cirúrgica. Dependendo do grau de lesão, tem-se uma alteração de grau variado na condução do estímulo nervoso e, consequentemente, na contração da musculatura. Nos casos de lesão de primeiro grau (neuropraxia), a condução nervosa está presente abaixo da lesão e, por isso, haverá um bloqueio do movimento voluntário.

Se a lesão for mais grave, com comprometimento axonal e degeneração walleriana (lesão de segundo grau ou axonotmese), dependendo da gravidade da lesão em cada fibra e da quantidade de fibras comprometidas, haverá condução do estímulo distalmente à lesão apenas nos primeiros dias, antes que a degeneração complete-se, com resposta muscular ainda presente neste período, ou então, a resposta será obtida com um estímulo mais intenso que o normal.

Nas lesões de terceiro a quinto graus, existe a ruptura da fibra nervosa e dos envoltórios conjuntivos e a degeneração wallleriana instala-se rapidamente. Por este motivo, a condução nervosa é interrompida precocemente, mesmo com estimulação do nervo abaixo do ponto de lesão e não se observa resposta muscular, independente da intensidade do estímulo.

Eletromiografia

Consiste na captação de potenciais de ação das células musculares, através de eletrodos colocados sobre a pele ou inseridos diretamente nos músculos, durante a execução de movimentos voluntários, ou obtidos por estimulação elétrica dos nervos.

É o exame mais importante para demonstração da degeneração axonal e é, também, valioso para detecção de um processo de regeneração incipiente. Normalmente o músculo apresenta uma atividade ou potencial de inserção quando é inserida uma agulha. Após a inserção da agulha, o músculo em repouso não apresenta potenciais e, quando se solicita ao paciente a execução de um movimento voluntário, observa-se uma série de potenciais (potenciais de unidades motoras).

O músculo desnervado tem uma redução ou perde a atividade de inserção e os potenciais de unidades motoras e, em repouso, aparecem potenciais elétricos espontâneos (fibrilações), que refletem uma hiperexcitabilidade das células musculares.

As alterações nos potenciais musculares causadas pela desnervação aparecem 2 a 3 dias após a lesão do nervo (Bblumental & May, 1986; Kline & Nulsen, 1982; May, 1986 & Shambaugh, 1986; Strupler & Dengler, 1981) e, só após este período, pode-se ter uma noção precisa da intensidade e da extensão da desnervação.

Os achados característicos da desnervação permitem a inferência de que o processo de condução do impulso nervoso está interrompido. Entretanto, com um único exame eletromiográfico, geralmente é difícil estabelecer-se a gravidade e o prognóstico da lesão; melhores informações são obtidas com exames seriados que permitem a avaliação correta dos processos de degeneração e regeneração. Excepcionalmente, quando existe seção do nervo, a evolução da degeneração nervosa é rápida e os sinais de desnervação muscular poderão aparecer nos primeiros dias da lesão.

Eletroneurografia (Potencial de Ação de Nervo Evocado)

A eletroneurografia consiste na captação de potenciais evocados em um ponto de tronco nervoso distal a uma lesão em continuidade, após um estímulo efetuado em um ponto do nervo proximal à lesão, ou vice-versa (Kline & De Jong, 1968).

O exame geralmente é efetuado durante um procedimento cirúrgico. O potencial registrado pode ser avaliado quanto à sua amplitude e, conhecendo-se a distância entre os pontos de estimulação e de captação, a velocidade de condução do nervo pode ser medida (Kline & De Jong, 1968). Este estudo é efetuado durante a exposição do nervo. A captação de potenciais abaixo da lesão, após o estímulo proximal, depende da presença de fibras mielínicas de médio e de grosso calibres no coto distal, ou seja, fibras que atravessaram o local lesado. A regeneração destes tipos de fibras normalmente propicia o retorno da função, indicando um bom prognóstico.

A técnica de registro de potencial de ação do nervo pode ser aplicada também através de registros efetuados ao nível da pele, empregando-se a somação computadorizada dos potenciais, o que resolve o problema da pequena amplitude dos mesmos. Embora os registros não sejam tão bons quanto os realizados durante a exposição cirúrgica, o exame permite uma avaliação precoce da regeneração, através do aparecimento dos potenciais evocados, semanas ou meses antes da musculatura distal mostrar sinais clínicos e eletrofisiológicos de reinervação (Kline & Nulsen, 1982).

3. TEMPO E DISTÂNCIA NA REGENERAÇÃO

Apesar do ritmo de crescimento axonal e da maturação da função motora serem lentos, a regeneração ocorre em ritmo definido e parâmetros acurados podem ser estabelecidos em relação à época do trauma ou da sutura, para esperar-se sinais de reinervação.

Se o primeiro músculo alvo começa a apresentar função no tempo previsto, a decisão contra a exploração cirúrgica é clara. Se o resultado não é obtido no tempo previsto, ou se o aumento da atividade motora subsequente no primeiro músculo alvo não ocorre após a sutura, a intervenção está indicada, mesmo quando a lesão aparenta ter um prognóstico favorável ou a sutura prévia pareceu ser satisfatória.

O tempo necessário para regeneração axonal envolve as seguintes considerações:

Há um intervalo de tempo antes dos axônios em regeneração alcançarem o nervo distal ao local da lesão ou da sutura. Este intervalo pode ser de 2 a 11 semanas com axonotmese ou a estender-se a 4 semanas após uma sutura. A maioria dos traumas causa uma degeneração retrógrada proximal ao ponto da lesão e, geralmente, há um intervalo de 1 a 2 semanas até que os axônios em regeneração alcancem o local da lesão.

Uma vez no coto distal, os axônios em regeneração crescem a um ritmo de 1 mm por dia. Se o nível da lesão é conhecido, pode-se determinar o tempo que as fibras levarão para alcançar os músculos. Tabelas podem ser consultadas para o cálculo das distâncias de regeneração.

Há um intervalo final de semanas ou meses entre a chegada das fibras nervosas aos seus alvos e a maturação dos axônios e seus receptores que permitam a função máxima. Um número adequado de axônios, com calibre e mielinização suficientes, é necessário para produzir função útil. Além disso, para os axônios em regeneração serem efetivos, devem chegar próximo ao seu local de destinação original.

Os nervos regeneram melhor em crianças que em adultos e o ritmo de crescimento axonal é menor quanto mais distal é a lesão (por exemplo, 3 mm/dia no nervo ulnar após uma lesão na axila e 0,5 mm/dia após uma lesão no punho). Esta diminuição do ritmo de crescimento nas lesões distais deve-se, provavelmente, a um aumento da distância do corpo celular do neurônio nutridor na medula.

Apesar das considerações teóricas, a experiência clínica tem mostrado que existe um dado prático (Kline & Nulsen, 1982): a resposta motora à estimulação desenvolve-se considerando-se um ritmo de crescimento axonal de 1 polegada por mês. Movimentos voluntários visíveis podem demorar muito e o desenvolvimento de recuperação máxima da função continua por meses após este início.

4. EVIDÊNCIAS DA REGENERAÇÃO NERVOSA

Ao paciente com uma lesão de um nervo periférico, interessa primordialmente a recuperação da função motora, embora muitas vezes, a função sensorial seja também muito importante.

Todo esforço deve ser feito no sentido de fornecer ao paciente, o mais precoce possível, informações seguras a respeito da possibilidade ou não de ocorrer regeneração espontânea e, caso isto seja possível, aproximadamente quanto tempo isto levará para acontecer. Esta avaliação pode ser feita através do exame clínico e dos exames eletrofisiológicos.

Referência:

Colli, BO; Aspectos Gerais das Lesões Traumáticas Agudas dos Nervos Periféricos, acessado em 11 de Novembro de 2013.