Recuperação funcional

O conceito de recuperação funcional se baseia principalmente na atividade que  o atleta realiza.

Vamos ver juntos. Um atleta de corrida de rua precisa saber como  seu corpo se comporta em momentos diferentes de seus treinos e provas.
No ínicio em que está descansado é fácil controlar a postura de quadril, coluna e cabeça, e saber quando e como acelerar. Mas com o passar dos kms, o cansaço e a exaustão começar a "bater", e é exatamente nessa ponto que algumas lesões podem acontecer.

Identificar os pontos fracos do nosso corpo quando estamos 100% fisicamente, e trabalhá-los, diminuem as chances de surgirem lesões por sobrecarga.

Integrar o corpo todo durante o exercício, chegando o mais próximo do esporte é muito importante. Não podemos pensar no corpo de forma segmentada, tudo está conectado.

O vídeo exemplifica um exercício para um surfista, trabalhando o equilíbrio, controle e força de pernas, e o uso do peso nas mão para enfatizar ainda mais a contração das coxas. Tentando reproduzir o máximo de movimentos e contrações que irão ocorrer quando ele estiver dentro da água.

Nem sempre esse trabalho se baseia apenas em exercícios, podemos ter padrões articulares e musculares adotados, que extrapolam a adaptação natural da atividade, e que necessitam o uso de técnicas manuais para corrigi-los.

Encontre seus pontos fracos, treine eles e melhore seu desempenho!

VUNESP – São Paulo/SP 2002 – Questão 38

38. Ao tratarmos um paciente com luxação anterior de ombro devem-se evitar os seguintes movimentos:

(A) adução e rotação interna.

(B) elevação e adução horizontal.

(C) abdução e rotação externa.

(D) abdução interna e elevação.

(E) flexão e rotação externa.



Vamos supor aqui que a VUNESP queira saber sobre a fase inicial do tratamento, já que após cinco ou seis semanas o tratamento entra na reta final e a história é outra.

Esta questão dá para resolver de forma simples. A posição mais crítica da articulação glenoumeral é a abdução. É nesse movimento em que o paciente refere boa parte das disfunções do complexo aticular do ombro. Aprendemos normalmente na graduação os movimentos puros: flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa, elevação, passando por adução e abdução horizontal mas, funcionalmente, todo movimento do ombro é uma combinação de movimentos em planos e eixos variáveis

As duas únicas alternativas que contém a abdução são a “C” e a “D”, mas essa última propõe o inovador movimento de “abdução interna”… sem comentários. A “C” é a única alternativa possível nesta questão, e se traduz exatamente no mecanismo de lesão mais comum nas luxações anteriores do ombro.



O que é a luxação do ombro?

A luxação, em termos médicos, é definida como a “perda do contato articular”. Isto é, a separação de dois ossos que costumam estar em íntimo e contínuo contato por meio de uma área lisa e deslizante, chamada de cartilagem. A luxação do ombro ocorre quando uma força extrema supera os mecanismos estabilizadores (lábio, cápsula e manguito) e desloca a cabeça do úmero para fora da glenóide. Chamamos de subluxação quando o úmero retorna à posição original sozinho após o deslocamento. Essas circunstâncias podem ocasionar lesões dos tecidos. Na maioria das vezes, os danos serão no lábio e nos ligamentos. Em pacientes acima dos 40 anos, além do lábio, os tendões do manguito rotador também podem ser lesados, o que torna a luxação mais grave.
Quais os tipos de luxação, quais as diferenças e como ocorrem?



A luxação do ombro mais comum é a anterior. Nesse tipo, o trauma é normalmente com o ombro em o que chamamos de abdução e rotação externa, que nada mais é do que a posição de arremesso com o braço rodado para fora. Às vezes também pode ocorrer por uma tração do ombro para frente, como se o braço fosse puxado. E em muitos casos o paciente não se recorda ou não sabe como foi o trauma. Na luxação anterior, o úmero é deslocado para frente. Existe um outro tipo de luxação em que o úmero será deslocado para trás, chamada de luxação posterior. Ela é muito mais rara (menos de 10% dos casos de luxação) e ocorre após convulsões, choques elétricos ou acidentes automobilísticos em que o paciente encontrava-se com o braço esticado no volante e sofreu um trauma súbito.

O que ocorre após a luxação do ombro?
Após a primeira luxação, o lábio e os ligamentos sofrem algum grau de lesão. Em indivíduos com frouxidão ligamentar, a luxação pode ocorrer mesmo sem uma trauma importante e pode gerar apenas o alongamento dos ligamentos ou lábio, sem lesões mais graves. Na maioria dos outros indivíduos e naqueles com algum trauma, as luxações geram lesões no lábio e/ou nos ligamentos. Esses tecidos deveriam cicatrizar em uma posição normal para que o paciente não sofresse novos deslocamentos. Infelizmente, essa cicatrização não ocorre na maioria dos casos e, quando ocorre, os tecidos cicatrizam em uma posição anormal. Se não ocorrer a cicatrização, o ombro poderá luxar novamente, gerando a chamada luxação recidivante ou instabilidade glenoumeral.
Com novas luxações, os ligamentos vão se alongar cada vez mais e as lesões podem progredir para o osso. As lesões no osso, chamadas de lesão de Hill-Sachs ou de Bankart ósseo, aumentam ainda mais a chance de uma nova luxação. Mais raramente, pode ocorrer a lesão dos ligamentos no úmero e não na glenóide, conhecida como lesão HAGL (humeral avulsion of glenoumeral ligaments).
Quais são as complicações e consequências da luxação do ombro?

As complicações variam de acordo com a gravidade do trauma, a idade em que ocorreu a primeira lesão, o número de episódios, o tempo em que o ombro permaneceu luxado e se houve ou não lesão de tecidos associados, como o osso e os tendões. Dentre os agravantes, os mais comuns são:

Luxação recidivante: novos deslocamentos podem ocorrer com maior facilidade. Em algumas pessoas, a nova luxação acontece apenas durante o esporte. Em outros, pode ocorrer em atividades diárias ou até mesmo dormindo.
Lesões ósseas: fraturas ou impacções ósseas, que agravam a instabilidade e o quadro clínico, podem ocorrer nas novas luxações ou mesmo na primeira incidência.
Lesão dos tendões do manguito rotador: a luxação pode acarretar lesão nos tendões do manguito rotador, o que limita os movimentos do ombro. Isso ocorre com mais frequência em pacientes acima de 40 anos de idade.
Lesões neurológicas: lesões do nervo axilar ou do nervo musculocutâneo podem aparecer, o que vai causar fraqueza e diminuição da sensibilidade de alguns músculos do paciente.
Artrose: a recorrência da luxação pode facilitar o desenvolvimento de artrose, isto é, de desgaste articular.

Qual é o tratamento da luxação do ombro?
Ocorrido o deslocamento, o objetivo inicial é a redução do ombro – colocar o ombro no lugar. Isso deve ser feito por um médico e apenas após avaliação clínica e radiográfica. Analgésicos, infiltrações ou mesmo anestesia podem ser realizadas para diminuir a dor durante o procedimento. Após a redução, uma nova radiografia deve ser realizada para se certificar de que o procedimento foi realizado de maneira correta. O paciente deve utilizar tipóia. O período de tempo e o tipo de tipóia recomendados a ele serão determinados pelo médico, de acordo com a gravidade da luxação, a idade do paciente e sua assiduidade na prática de atividade física. Exames subsidiários, como a ressonância nuclear magnética (RNM) podem ser necessários para avaliar lesões associadas.

Quando é indicado o tratamento não operatório ou conservador para luxação do ombro?
Em pacientes de menor demanda, de maior idade ou em casos de menor gravidade, o tratamento inicial será baseado no uso da tipóia e no uso de analgésicos e antiinflamatórios, seguido pela adequada reabilitação. Àqueles que apresentam grande frouxidão ligamentar sem lesão do lábio ou ligamentos, o tratamento não operatório é o mais indicado e a reabilitação deve ter um período mais longo.

Como é a reabilitação ou fisioterapia do ombro para a luxação do ombro?
A reabilitação, realizada tradicionalmente através de fisioterapia, tem diversos objetivos. O paciente deve ser orientado a evitar posições de risco para novas luxações. Gelo pode ser aplicado para diminuir o processo inflamatório. Inicialmente, o tratamento foca na recuperação da mobilidade do ombro. Em seguida, deve centralizar no fortalecimento muscular, com especial atenção aos músculos que formam os tendões do manguito rotador e aos músculos estabilizadores da escápula. A reabilitação pode ser necessária durante um ou dois meses. Depois dessa fase, o indivíduo precisa continuar o fortalecimento muscular – com um treinamento domiciliar ou em academia, mas sempre com muita atenção para evitar movimentos que podem causar a luxação ou subluxação. Esse tratamento pode auxiliar na estabilização do ombro em muitos casos.

Quando é indicado o tratamento cirúrgico?
Indivíduos com maior risco de luxação (jovens, esportistas ou com demanda elevada) podem precisar de tratamento cirúrgico após o primeiro episódio da luxação. Nos indivíduos que possuem lesões do lábio, lesões ósseas associadas, lesões dos tendões do manguito rotador ou em indivíduos com alta demanda – como, por exemplo, atleta de esportes de arremesso – o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A cirurgia também é recomendável àqueles que sofrem casos recorrentes de luxação ou subluxação, sem melhora com o tratamento conservador. Existem diversos estudos avaliando a vantagem e o risco x benefício da cirurgia após o primeiro episódio de luxação. A conclusão final é de que é vantajoso partir para a cirurgia mesmo após um único episódio de luxação.

Como é o tratamento cirúrgico da luxação do ombro?
Existem diversos tipos de cirurgia para o tratamento da luxação recidivante de ombro. Citaremos os dois tipos de cirurgia mais comumente realizados na atualidade. Para a maioria dos casos, o tratamento pode ser realizado por via artroscópica, com 3 ou 4 orifícios de 1cm no ombro e o uso de equipamentos específicos para um procedimento pouco invasivo. Nesse procedimento, é realizado o reparo do lábio (tecido avulsionado ou mal cicatrizado após as luxações) e a capsuloplastia (retensionamento da cápsula articular e dos ligamentos glenoumerais), através de âncoras (pequenos parafusos absorvíveis que são presos ao osso de um lado e tem fios de sutura no outro lado). Com a reinserção, é possível a cicatrização dos ligamentos e do labrum em uma boa posição, apresentando um alto índice de sucesso.
Em indivíduos com consideráveis lesões ósseas da glenóide (acima de 25%), o tratamento através do reparo labral por artroscopia não apresenta uma taxa de sucesso satisfatória, falhando em até 60% dos casos. Nesses casos, é mais recomendada a cirurgia que chamamos de bloqueio ósseo. Em um dos bloqueios mais eficazes e seguros, conhecido como cirurgia de Bristow ou de Latarjet, o osso chamado de coracóide, localizado próximo à articulação do ombro, é movido e fixado na borda da glenóide (local em que houve lesão óssea), aumentando a área óssea e tensionando de modo dinâmico um dos músculos do manguito rotador. É uma cirurgia realizada com maior frequência em países onde são disputados esportes competitivos de alto impacto no ombro, como na França por causa do rugby. O procedimento apresenta alto índice de sucesso, mas ainda é realizada por via aberta – com incisões na pele de 5 a 8 cm. Existem estudos para sua realização por artroscopia, mas o método ainda não é seguro o bastante para ser realizado de rotina. Há ainda outros métodos que podem ser realizados para o tratamento da luxação recidivante, tais como o procedimento de Remplissage – para lesões ósseas da cabeça do úmero -, a capsuloplastia, recomendada para instabilidade multidirecional aos pacientes com frouxidão ligamentar, ou a fixação de fraturas associadas com âncoras ou parafusos.
Fonte: http://maurogracitelli.com/blog/luxacao-ombro

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 32

32.O principal mecanismo de lesão na entorse do tornozelo deve-se ao estresse ligamentar em acentuada:

A) flexão plantar.

B) flexão dorsal.

C) eversão.

D) inversão.

E) pronação.

Questão muito parecida com outra da mesma banca. Reposto então.

A entorse é um movimento violento, com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma articulação. A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas frequentemente encontradas na população ativa, que geralmente envolve lesão dos ligamentos laterais. Ocorre com maior frequência nos atletas de futebol, basquete e vôlei, correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esporte. A entorse do tornozelo pode evoluir com complicações, com vários graus de limitação funcional.

 

 

A estabilidade lateral do tornozelo é dada pelo mecanismo contensor dos ligamentos talofibular anterior, posterior e talo-calcâneo, associada ao terço distal da fíbula. O mecanismo de lesão habitual é a inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade além do normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau. Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talofibular anterior e pode progredir para uma lesão do ligamento calcâneofibular, com o aumento da energia do trauma. A lesão do ligamento talofibular posterior é rara, ocorrendo apenas na luxação franca do tornozelo.

Como classificar a entorse de tornozelo?

A classificação de entorse de tornozelo é baseada no exame clínico da área afetada e divide a lesão em três tipos: grau 1- estiramento ligamentar; grau 2-lesão ligamentar parcial e grau 3-lesão ligamentar total.

O quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face ânterolateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos.

 



 

São necessários exames complementares?

A necessidade de exames complementares para entorse de tornozelo baseia-se na suspeita de fraturas associadas. Das radiografias realizadas em doentes com lesão de tornozelo, 85% são normais. Com intuito de evitar radiografias desnecessárias, foram criadas regras (regras de Ottawa para tornozelo) que indicam a realização de radiografias apenas quando houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade do apoio de marcha (pelo menos quatro passos). Esta regra mostrou sensibilidade de 99,7%, porém com especificidade variável (10% a 70%).

A ressonância magnética pode ser indicada nos casos de persistência da dor após três meses da lesão inicial, com o objetivo de investigar lesões associadas, como osteocondral, do impacto ânterolateral e identificar lesões ligamentares crônicas.

Quais são as opções de tratamento da entorse de tornozelo na fase aguda?

O objetivo do tratamento da lesão ligamentar do tornozelo é o retorno às atividades diárias (esporte/trabalho), com remissão da dor, inchaço e inexistência de instabilidade articular.

O tratamento inicial para todas as lesões consiste em repouso por três dias, aplicação local de gelo, elevação do membro afetado e proteção articular com imobilizador ou tala gessada. O uso de anti-inflamatórios não-hormonais mostrou diminuição da dor e edema, com melhora precoce da função articular.

Nas lesões leves, o tratamento é sintomático, com manutenção da imobilização até a melhora dos sintomas, que dura entre uma e duas semanas. Já nas lesões completas, a proteção articular com imobilizadores semi-rígidos possibilitou retorno mais rápido às atividades físicas e laborativas quando comparada à imobilização gessada, porém a ocorrência de edema, dor e instabilidade em longo prazo foi semelhante nos dois grupos. Outros tipos de imobilização funcional, como enfaixamento e imobilizadores elásticos, tiveram resultados inferiores aos imobilizadores rígidos e semi-rígidos.

O tratamento cirúrgico comparado ao tratamento conservador não mostrou superioridade no retorno precoce à atividade física, apenas parece evoluir com menor instabilidade residual. O tratamento deve ser feito de forma individualizada, avaliando-se cuidadosamente os riscos, que são maiores no tratamento cirúrgico. Portanto, a preferência é dada ao tratamento conservador para as lesões agudas, com atenção a pacientes que possam permanecer sintomáticos.

Quais são as possíveis complicações das entorses?

Alguns pacientes permanecem com dor ou instabilidade após seis meses do tratamento da lesão ligamentar aguda. As possíveis lesões associadas geralmente são por ordem decrescente de frequência: instabilidade crônica, lesão osteocondral, impacto com processo inflamatório tíbiofibular distal e impacto anterior com exostose. A investigação diagnóstica destes pacientes pode ser realizada pelo exame clínico associado a métodos diagnósticos, como as radiografias simples e com estresse, ressonância magnética e artroscopia, sendo este último o de maior sensibilidade e especificidade.

Outro fator que piora o prognóstico das lesões ligamentares do tornozelo é a associação de varo no retropé, que foi determinante na evolução para artrose em longo prazo (30 anos). A pesquisa por tomografia computadorizada mostrou-se confiável para quantificar o varo. Este fato encoraja a realização da osteotomia valgizante do calcâneo nas instabilidades crônicas associadas a varo do retropé.

Qual é a conduta a ser adotada nas instabilidades crônicas?

Cerca de 20% das entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade após seis meses da lesão inicial, acompanhada ou não de frouxidão ligamentar. Os pacientes com boa contensão mecânica – chamada instabilidade funcional – têm como causa a falha na propriocepção, e são tratados com métodos fisioterápicos. Mesmo aqueles pacientes com frouxidão ligamentar possuem algum déficit de propriocepção, portanto também devem inicialmente ser submetidos à reabilitação. Os pacientes com instabilidade sintomática persistente podem ser submetidos à correção cirúrgica. Não existe evidência na literatura para determinar qual técnica de tratamento cirúrgico leva a melhores resultados, porém é demonstrado que pacientes submetidos à recuperação funcional com imobilizadores semi-rígidos no pós-operatório tiveram retorno mais precoce às atividades diárias, quando comparados àqueles que utilizaram imobilização gessada.

Qual é a conduta a ser adotada nas lesões osteocondrais do talus?

Em pacientes sintomáticos com lesão condral do tálus graus 2b, 3 e 4 de Ferkel, pode ser indicada cirurgia. Existem várias técnicas, mas as mais utilizadas são a condroplastia, microfratura ou transferência autóloga osteocondral, que quando comparadas não apresentam diferença nos resultados obtidos após dois anos de acompanhamento.

Fonte:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000500008

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

VUNESP – São Paulo 2002 – Questão 25

25. Paciente de 30 anos, jogador amador de futebol, relata torção em joelho direito durante a partida, com dor aguda de grande intensidade e bloqueio do joelho, tanto para flexão como para extensão. Apresenta-se com importante derrame articular; aos testes específicos apresenta somente Apley de compressão e McMurray positivos e em sua palpação relata dor importante na interlinha medial. Neste caso, pode-se suspeitar de

(A) ruptura do menisco medial e canto póstero lateral.

(B) ruptura do menisco lateral.

(C) ruptura do menisco medial e ruptura do ligamento cruzado anterior.

(D) ruptura do menisco medial e ligamento colateral lateral.

(E) ruptura do menisco medial.

Muito legal essa questão. Pena que nem todas as questões de concursos avaliam nosso conhecimento dessa forma, aliando conhecimento com raciocínio clínico.

Vamos desfiar esse caso clínico, no que for relevante apenas.

Mecanismo de lesão: Rotação (torção) do joelho direito.

Sintomas: dor aguda de grande intensidade, derrame articular e bloqueio do joelho em flexão e extensão.

Testes realizados: Apley de compressão, McMurray e palpação da interlinha medial do joelho positivos.

Tanto o teste de compressão de Apley como o McMurray tem como finalidade o diagnóstico de lesão em meniscos. Vejam os vídeos:

http://youtu.be/Azziii6Py70 

http://youtu.be/6p88R7GvQAg 

Pelo joelho bloqueado em flexão e extensão, podemos eliminar a ruptura de LCA, alternativa “C”. O teste de palpação refere dor na região medial, podemos eliminar portanto lesão de menisco lateral, alternativa “B” e também a alternativa “A”, que vou comentar abaixo.

Sobre mecanismo de lesão para ligamentos colaterais, quando ocorrem abdução, flexão e rotação interna do fêmur sobre a tíbia, as estruturas mediais são primeiramente afetadas. Por outro lado, no caso de abdução, flexão e rotação externa do fêmur sobre a tíbia, o ligamento colateral lateral comumente sofre uma ruptura inicial. Além disso, o joelho está bloqueado e não há referência para teste positivo em varo ou valgo do joelho. Eliminamos a alternativa “D”.

Só nos resta a alternativa “E”.

Sobre a alternativa “A”, como descrito acima, a palpação da interlinha indica lesão medial, então podemos descartar essa lesão de canto póstero-lateral. Sobre essa estrutura em particular Fleming e colaboradores(1983) relatam que no lado lateral, o segmento anterior do suporte é dado por uma cápsula frouxa reforçada pela expansão lateral do quadríceps. A porção média consiste da cápsula profunda, desde o fêmur lateral até a margem articular tibial. Já a porção posterior é composta pelo complexo arqueado e pelo tendão da porção lateral do músculo gastrocnêmio. Segundo os autores, o tendão do músculo bíceps femoral adiciona proteção dinâmica a essas estruturas.Stuart e colaboradores(1994) descrevem os estabilizadores dinâmicos e estáticos do canto póstero-lateral do joelho. Os estabilizadores dinâmicos são o tracto iliotibial, o músculo bíceps femoral, o músculo poplíteo, o músculo gastrocnêmio lateral e o músculo vasto lateral. Os estabilizadores estáticos são o LCF, o TPo, o ligamento arqueado e o ligamento fabelofibular (presente em apenas 15% dos joelhos). Em conjunto, o ligamento arqueado, o tendão do músculo poplíteo e o LCF formam o complexo arqueado. Não há referências ao LPf.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

FUNRIO – Itaboraí/RJ 2007 – Questão 40

40. Os músculos fibulares devem ser fortalecidos e estimulados na sua propriocepção, principalmente em atletas. Entretanto, as entorses do tornozelo são, na maioria das vezes, resultantes de lesões em:

A) eversão

B) inversão

C) flexão dorsal

D) flexão plantar

E) flexão associada à rotação

Não entendi o “entretanto” e a relação com a entorse, mas well, o mais tipo comum é a entorse em inversão.

A entorse é um movimento violento, com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma articulação. A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas frequentemente encontradas na população ativa, que geralmente envolve lesão dos ligamentos laterais. Ocorre com maior frequência nos atletas de futebol, basquete e vôlei, correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esporte. A entorse do tornozelo pode evoluir com complicações, com vários graus de limitação funcional.

A estabilidade lateral do tornozelo é dada pelo mecanismo contensor dos ligamentos talo-fibular anterior, posterior e talo-calcâneo, associada ao terço distal da fíbula. O mecanismo de lesão habitual é a inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade além do normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau. Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talo-fibular anterior e pode progredir para uma lesão do ligamento calcâneo-fibular, com o aumento da energia do trauma. A lesão do ligamento talofibular posterior é rara, ocorrendo apenas na luxação franca do tornozelo.

Como classificar a entorse de tornozelo?

A classificação de entorse de tornozelo é baseada no exame clínico da área afetada e divide a lesão em três tipos: grau 1- estiramento ligamentar; grau 2-lesão ligamentar parcial e grau 3-lesão ligamentar total.

O quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos.

São necessários exames complementares?

A necessidade de exames complementares para entorse de tornozelo baseia-se na suspeita de fraturas associadas. Das radiografias realizadas em doentes com lesão de tornozelo, 85% são normais. Com intuito de evitar radiografias desnecessárias, foram criadas regras (regras de Ottawa para tornozelo) que indicam a realização de radiografias apenas quando houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade do apoio de marcha (pelo menos quatro passos). Esta regra mostrou sensibilidade de 99,7%, porém com especificidade variável (10% a 70%).

A ressonância magnética pode ser indicada nos casos de persistência da dor após três meses da lesão inicial, com o objetivo de investigar lesões associadas, como osteocondral, do impacto ântero-lateral e identificar lesões ligamentares crônicas.

Quais são as opções de tratamento da entorse de tornozelo na fase aguda?

O objetivo do tratamento da lesão ligamentar do tornozelo é o retorno às atividades diárias (esporte/trabalho), com remissão da dor, inchaço e inexistência de instabilidade articular.

O tratamento inicial para todas as lesões consiste em repouso por três dias, aplicação local de gelo, elevação do membro afetado e proteção articular com imobilizador ou tala gessada. O uso de antiinflamatórios não-hormonais mostrou diminuição da dor e edema, com melhora precoce da função articular.

Nas lesões leves, o tratamento é sintomático, com manutenção da imobilização até a melhora dos sintomas, que dura entre uma e duas semanas. Já nas lesões completas, a proteção articular com imobilizadores semi-rígidos possibilitou retorno mais rápido às atividades físicas e laborativas quando comparada à imobilização gessada, porém a ocorrência de edema, dor e instabilidade em longo prazo foi semelhante nos dois grupos. Outros tipos de imobilização funcional, como enfaixamento e imobilizadores elásticos, tiveram resultados inferiores aos imobilizadores rígidos e semi-rígidos.

O tratamento cirúrgico comparado ao tratamento conservador não mostrou superioridade no retorno precoce à atividade física, apenas parece evoluir com menor instabilidade residual. O tratamento deve ser feito de forma individualizada, avaliando-se cuidadosamente os riscos, que são maiores no tratamento cirúrgico. Portanto, a preferência é dada ao tratamento conservador para as lesões agudas, com atenção a pacientes que possam permanecer sintomáticos.

Quais são as possíveis complicações das entorses?

Alguns pacientes permanecem com dor ou instabilidade após seis meses do tratamento da lesão ligamentar aguda. As possíveis lesões associadas geralmente são por ordem decrescente de frequência: instabilidade crônica, lesão osteocondral, impacto com processo inflamatório tíbio-fibular distal e impacto anterior com exostose. A investigação diagnóstica destes pacientes pode ser realizada pelo exame clínico associado a métodos diagnósticos, como as radiografias simples e com estresse, ressonância magnética e artroscopia, sendo este último o de maior sensibilidade e especificidade.

Outro fator que piora o prognóstico das lesões ligamentares do tornozelo é a associação de varo no retropé, que foi determinante na evolução para artrose em longo prazo (30 anos). A pesquisa por tomografia computadorizada mostrou-se confiável para quantificar o varo. Este fato encoraja a realização da osteotomia valgizante do calcâneo nas instabilidades crônicas associadas a varo do retropé.

Qual é a conduta a ser adotada nas instabilidades crônicas?

Cerca de 20% das entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade após seis meses da lesão inicial, acompanhada ou não de frouxidão ligamentar. Os pacientes com boa contensão mecânica – chamada instabilidade funcional – têm como causa a falha na propriocepção, e são tratados com métodos fisioterápicos. Mesmo aqueles pacientes com frouxidão ligamentar possuem algum déficit de propriocepção, portanto também devem inicialmente ser submetidos à reabilitação. Os pacientes com instabilidade sintomática persistente podem ser submetidos à correção cirúrgica. Não existe evidência na literatura para determinar qual técnica de tratamento cirúrgico leva a melhores resultados, porém é demonstrado que pacientes submetidos à recuperação funcional com imobilizadores semi-rígidos no pós-operatório tiveram retorno mais precoce às atividades diárias, quando comparados àqueles que utilizaram imobilização gessada.

Qual é a conduta a ser adotada nas lesões osteocondrais do talus?

Em pacientes sintomáticos com lesão condral do talus graus 2b, 3 e 4 de Ferkel, pode ser indicada cirurgia. Existem várias técnicas, mas as mais utilizadas são a condroplastia, microfratura ou transferência autóloga osteocondral, que quando comparadas não apresentam diferença nos resultados obtidos após dois anos de acompanhamento.

Fonte:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000500008

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 01

01. As contrações excêntricas máximas podem produzir, além das distensões, a seguinte lesão:

A) desinserção tendinosa

B) ruptura miotendínosa

C) hematoma miofibrilar

D) bloqueio neuromuscular

E) dor muscular de início retardado

Sobre a “A”, uma contração excêntrica máxima não causaria uma desinserção da extremidade óssea do tendão, ao menos sem que exista outro mecanismo de lesão. Também não causaria uma ruptura da extremidade muscular do tendão, que é o que propõe a alternativa “B”. A meu ver, o motivo é simples: o ventre muscular é uma extrutura mais frágil que as inserções do tendão, e romperia antes. Claro aqui que me refiro apenas à contração excêntrica, já que não há nenhuma outra informação sobre mecanismo de lesão no enunciado.

Com relação à “C”, hematoma miofibrilar, na ocorrência de ruptura das miofibrilas há a formação de hematoma neste espaço, quando existe lesão muscular. Nesse sentido, esse termo “hematoma miofibrilar”, ao se referir ao hematoma ocasionado pela ruptura das miofibrilas, poderia responder perfeitamente à questão. Eu apostaria nessa como correta, mas o enunciado diz “além da distensão” e essa alternativa tem relação direta com a distensão. Ficou confuso isso, já que o hematoma também pode ser considerado como algo diferente da lesão muscular, sendo originado por ela. Realmente confuso.

Sobre a “D”, o bloqueio neuromuscular causaria a paralisia do músculo, por interrupção dos impulsos nervosos na junção neuromuscular. Alternativa incorreta.

Na”E”, a dor muscular de início retardado é a dor muscular que ocorre de 1 ou 2 dias após o treino é denominada dor de ocorrência tardia (DOT) ou dor muscular de início retardado (DMIR), tal dor está mais relacionada às contrações excêntricas ou a execução de um padrão de movimento diferente daquele ao qual o indivíduo está acostumado, conseqüentemente, modificando o recrutando das unidades motoras. Devido a estes fatores, muitos indivíduos sentem dores no início de um programa de exercício resistido ou na mudança de exercícios. Alternativa correta e que responde ao questionamento.

As lesões musculares podem ser causadas por contusões, estiramentos ou lacerações.

A força exercida sobre o músculo leva a um excessivo estiramento das miofibrilas e, consequentemente, a uma ruptura próxima à junção miotendínea. Os estiramentos musculares são tipicamente observados nos músculos superficiais que trabalham cruzando duas articulações, como os músculos reto femoral, semitendíneo e gastrocnêmio.

Classificação

A atual classificação das lesões musculares separa as lesões entre leve, moderada e grave a partir dos aspectos clínicos revelados.

Estiramentos e contusões leves (grau I) representam uma lesão de apenas algumas fibras musculares com pequeno edema e desconforto, acompanhadas de nenhuma ou mínima perda de força e restrição de movimentos. Não é possível palpar-se qualquer defeito muscular durante a contração muscular. Apesar de a dor não causar incapacidade funcional significativa, a manutenção do atleta em atividade não é recomendada devido ao grande risco de aumentar a extensão da lesão.

Estiramentos e contusões moderadas (grau II) provocam um dano maior ao músculo com evidente perda de função (habilidade para contrair). É possível palpar-se um pequeno defeito muscular, ou gap, no sítio da lesão, e ocorre a formação de um discreto hematoma local com eventual ecmose dentro de dois a três dias. A evolução para a cicatrização costuma durar de duas a três semanas e, ao redor de um mês, o paciente pode retornar à atividade física de forma lenta e cuidadosa.

Uma lesão estendendo-se por toda a sessão transversa do músculo e resultando em virtualmente completa perda de função muscular e dor intensa é determinada como estiramento ou contusão grave (grau III). A falha na estrutura muscular é evidente, e a equimose costuma ser extensa, situando-se muitas vezes distante ao local da ruptura. O tempo de cicatrização desta lesão varia de quatro a seis semanas. Este tipo de lesão necessita de reabilitação intensa e por períodos longos de até três a quatro meses. O paciente pode permanecer com algum grau de dor por meses após a ocorrência e tratamento da lesão.

FISIOPATOLOGIA

O que distingue a cicatrização da lesão muscular da cicatrização óssea é que no músculo ocorre um processo de reparo, enquanto que no tecido ósseo ocorre um processo de regeneração. A cicatrização do músculo esquelético segue uma ordem constante, sem alterações importantes conforme a causa (contusão, estiramento ou laceração).

Três fases foram identificadas neste processo: destruição, reparo e remodelação. As duas últimas fases (reparo e remodelação) se sobrepõem e estão intimamente relacionadas.

Fase 1: destruição – caracterizada pela ruptura e posterior necrose das miofibrilas, pela formação do hematoma no espaço formado entre o músculo roto e pela proliferação de células inflamatórias.

Fase 2: reparo e remodelação – consiste na fagocitose do tecido necrótico, na regeneração das miofibrilas e na produção concomitante do tecido cicatricial conectivo, assim como a neoformação vascular e crescimento neural.

Fase 3: remodelação – período de maturação das miofibrilas regeneradas, de contração e de reorganização do tecido cicatricial e da recuperação da capacidade funcional muscular.

Como as miofibrilas são fusiformes e muito compridas, há um risco iminente de que a necrose iniciada no local da lesão se estenda por todo o comprimento da fibra. Contudo, existe uma estrutura específica, chamada de banda de contração, que é uma condensação do material citoesquelético que atua como um “sistema antifogo”.

Uma vez que a fase de destruição diminui, o presente reparo da lesão muscular começa com dois processos simultâneos e competitivos entre si: a regeneração da miofibrila rota e a formação do tecido conectivo cicatricial. Uma progressão balanceada destes processos é pré-requisito para uma ótima recuperação da função contrátil do músculo. Embora as miofibrilas sejam genericamente consideradas não mitóticas, a capacidade regenerativa do músculo esquelético é garantida por um mecanismo intrínseco que restaura o aparato contrátil lesionado. Durante o desenvolvimento embrionário, um pool de reserva de células indiferenciadas, chamado de células satélites, é armazenado abaixo da lâmina basal de cada miofibrila. Em resposta à lesão, estas células primeiramente se proliferam, diferenciam-se em miofibrilas e, finalmente, juntam-se umas às outras para formar miotúbulos multinucleados. Com o tempo, a cicatriz formada diminui de tamanho, levando as bordas da lesão à uma aderência maior entre si. Contudo, não se sabe se a transecção das miofibrilas dos lados opostos da cicatriz vai, definitivamente, se fundir entre si ou se irá formar um septo de tecido conectivo entre elas.

Imediatamente após a lesão muscular, o intervalo formado entre a ruptura das fibras musculares é preenchido por hematoma. Dentre o primeiro dia, as células inflamatórias, incluindo os fagócitos, invadem o hematoma e começam a organizar o coágulo. A fibrina derivada de sangue e a fibronectina se intercalam para formar o tecido de granulação, uma armação inicial e ancoramento do local para os fibroblastos recrutados. Mais importante, este novo tecido formado provê a propriedade de tensão inicial para resistir às contrações aplicadas contra ele. Aproximadamente 10 dias após o trauma, a maturação da cicatriz atinge um ponto em que não é mais o local mais frágil da lesão muscular.

Apesar de a maioria das lesões do músculo esquelético curar sem a formação de tecido cicatricial fibroso incapacitante, a proliferação dos fibroblastos pode ser excessiva, resultando na formação de tecido cicatricial denso dentro da lesão muscular. Um processo vital para a regeneração do músculo lesionado é a área de vascularização. A restauração do suprimento vascular é o primeiro sinal de regeneração e pré-requisito para as recuperações morfológica e funcional subsequentes.

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-36162011000300003

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E