Trabalho realizado por:
Vinícius S. Santos.
Especialista em Ortopedia e Traumatologia do Esporte.
Contato: viniciusfisio10@yahoo.com.br - viniciuscoll@hotmail.com
Resumo
Introdução: O ombro sendo a articulação mais instável necessita de seus estabilizadores estáticos e dinâmicos íntegros. Um desequilíbrio muscular na articulação glenoumeral pode levar a alteração na relação dos rotadores do ombro. Objetivo: Revisar estudos sobre a relação da força dos rotadores do ombro. Materiais e métodos: Revisão bibliográfica sobre relação dos rotadores laterais e mediais em atletas e indivíduos com diferentes patologias do ombro. Resultados: Foi encontrada alteração da relação de força de rotadores nos ombros em diferentes populações. Conclusão: São necessárias novas avaliações da relação de força de rotadores em atletas e indivíduos com diferentes patologias.
Palavras-Chaves: articulação do ombro, dinamômetro de força muscular, manguito rotador.
Abstract
Introduction: The shoulder being more unstable joint needs of their static and dynamic stabilizers intact. A muscle imbalance in the glenohumeral joint can lead to alterations in the shoulders rotators. Objective: Review studies on the strength of the shoulder rotators. Materials and methods: A literature review on the relationship of the medial and lateral rotators in athletes and individuals with different pathologies of the shoulder. Results: There was change in the ratio of strength of shoulder rotators in different populations. Conclusion: Need further assessments of the rotator strength in athletes and individuals with different pathologies.
Key-words: shoulder joint, muscle strength dynamometer, rotator cuff.
1. Introdução
A articulação glenoumeral é a mais móvel e menos estável de todas as articulações do corpo humano, sendo assim suscetível a instabilidade. Contudo, sua estabilização é conseguida por meio de esforços combinados dos estabilizadores estáticos e dinâmicos. Os estabilizadores estáticos incluem anatomia óssea, pressão intra-articular negativa, o labrum glenoidal, os ligamentos glenoumerais e a cápsula articular.
Os estabilizadores dinâmicos são os músculos do manguito rotador, deltóide, cabeça longa do bíceps e os músculos da articulação escapulotorácica, esses asseguram a estabilidade, aumentando a compressão articular, resistindo à translação umeral, e mantendo ótimo contato entre a glenóide e a cabeça do úmero. Outro fator dinâmico na estabilidade glenoumeral é o papel da “força couple” do manguito rotador, esta o efeito de forças iguais e paralelas em sentidos opostos que produzem uma rotação, sabendo-se que fraqueza desses músculos podem gerar desequilíbrios e assim alterar a biomecânica glenoumeral.
Devido à importância do manguito rotador como estabilizador dinâmico da articulação glenoumeral em múltiplas posições do ombro, funções como a de auxiliar a elevar e movimentar o braço, comprimindo o centro da cabeça do úmero dentro da fossa glenóide durante os movimentos do ombro (fornecendo estabilidade dinâmica), o mesmo pode estar comprometido em pacientes com instabilidade. A fraqueza dele pode ser um fator contribuinte para alterações na translação dessa cabeça umeral durante os movimentos da articulação, alterando a biomecânica da articulação. Consequentemente comparações bilaterais são realizadas, havendo três formas para quantificar a força dessa musculatura, manualmente, por meio de dinamometria isocinética e por fim a dinamometria manual, essa uma alternativa para se testar objetivamente a performance muscular.
A dinamometria isocinética é considerada padrão ouro para mensuração da força e aparece na maioria dos estudos para avaliação da relação dos rotadores laterais e mediais da glenoumeral, porém seu alto valor financeiro e técnica para manuseá-lo, torna-o um meio menos prático com tal objetivo.
A dinamometria manual, muito utilizada nos últimos anos para mensuração da força dos membros superiores, mostra-se um método relativamente barato, simples e clinicamente útil, além da sua confiabilidade já ser investigada em diversos estudos e validada para testes musculares do ombro.
Aumento na amplitude de movimento do ombro é vista em atletas de diversos esportes, e embora importante para melhorar a performance, esse aumento ocorre devido a hiperlassidão capsuloligamentar, com o mesmo podendo reduzir a estabilidade da articulação glenoumeral por desequilíbrio de forças dos músculos do manguito rotador, estabilizadores ativos da mesma. Além desse fator, a fadiga muscular nos atletas pode levar a uma diminuição da eficiência dos rotadores glenoumerais, e dessa forma causar lesões secundárias aos estabilizadores passivos, sendo necessária intervenção cirúrgica nesses casos.
Com a estabilidade do complexo do ombro comprometida surge a instabilidade, esta por sua vez tem sido definida como a incapacidade de manter a cabeça do úmero no centro da glenóide durante a movimentação ativa do membro superior, como também uma patologia que ocorre quando a frouxidão do ombro produz sintomas. Esta incapacidade pode ser o resultado de uma excessiva mobilidade glenoumeral, bem como pelo pobre movimento escapular na articulação escapulotorácica.
Importante salientar a diferença entre instabilidade articular e frouxidão capsuloligamentar, onde na primeira pode haver luxação ou subluxação da articulação glenoumeral, já na segunda o indivíduo pode apenas apresentar sintomas como dor e não luxar. Contudo, não são todos os indivíduos apresentando frouxidão que virão a luxar ou subluxar o ombro. Para se mensurar essa frouxidão/lassidão da articulação do ombro, testes como gaveta anterior, teste do sulco, teste de apreensão, entre outros são alguns dos validados na literatura.
Uma das principais causas para o aparecimento de instabilidade e consequentemente lesões da articulação glenoumeral, é o desequilíbrio na relação dos rotadores externos e internos, sendo a razão normal dessa de 60 a 80%, havendo alteração da mesma em atletas de natação e em esportes que exigem predominância unilateral. Pode-se ocorrer alteração inclusive da propriocepção no reposicionamento ativo de rotação externa do ombro após fadiga, devido à disfunção dos mecanorreceptores nos indivíduos em que a musculatura é muito exigida, contribuindo de forma também expressiva nesse desequilíbrio muscular.
O objetivo desse estudo foi revisar na literatura artigos científicos referentes à relação força de rotação lateral e medial na articulação glenoumeral, a fim de correlacioná-las, demonstrando dessa forma possíveis alterações da musculatura rotadora do ombro. Sendo assim, esse estudo nos permitirá direcionar de forma precisa e científica, medidas preventivas que venham contribuir para diminuição no índice de lesões no ombro em atletas.
2. Materiais e métodos
Foi realizada uma revisão bibliográfica de 32 artigos científicos, pesquisados na base de dados Pubmed, Medline e Pedro, nas línguas inglesa e portuguesa, entre os meses de abril e maio de 2011. Foram incluídos tanto artigos de ensaios clínicos prospectivos quanto descritivos explicativos, entre os anos de 1997 e 2010, sendo critério de exclusão artigos em línguas diferentes das já citadas e os estudos em que a relação dos rotadores não era exposta ou avaliação de apenas um grupo muscular rotador realizada, no que diz respeito à relação da força de rotação lateral e medial do ombro, dessa forma relacionando-as.
3. Resultados
Um total de 41 artigos foram obtidos através de pesquisa na literatura após passarem pelo processo de inclusão, sendo selecionados 32 para realização do presente estudo. Para demonstrar a relação rotação lateral e medial nessa revisão foram utilizados 12 dos 32 estudos. Esses estudos, em que os valores das mensurações de força de rotação lateral e medial e/ou as respectivas taxas correlacionando-as, estão descritos abaixo.
O estudo de Riemann et. al, no qual foram avaliadas as forças de rotação lateral e medial em três diferentes posições, e a taxa unilateral das mesmas, encontrou para mulheres um valor significativamente maior na posição em prono a 90° que nas posições sentada em neutro e a 30° de abdução e skaption. No mesmo estudo, comparando-se os gêneros, a taxa de rotação unilateral foi maior para as mulheres comparado aos homens na posição em prono a 90°.
O estudo de Campos et. al avaliando os picos de torque de rotação lateral e medial no isocinético em 12 atletas do pólo aquático, mostrou que a 60 e 150°/seg os músculos rotadores mediais atingiram picos de torque significativamente maiores que os laterais, tanto no membro dominante quanto no contralateral. Ainda no mesmo estudo, foi encontrada na relação rotação lateral/rotação medial a uma velocidade angular de 60°/seg concentricamente, os rotadores laterais realizaram 67% do pico de torque dos rotadores mediais no membro de arremesso e 63% no membro contralateral. Já a 150°/seg os laterais atingiram 64% do pico de torque dos mediais e 60% no membro contralateral. Para contração excêntrica a 60°/seg os rotadores laterais desenvolveram 75% dos mediais no membro de arremesso e 85% no membro contralateral, sendo a 150°/seg a porcentagem atingida pelos rotadores laterais de 77% no de arremesso e 87% no contralateral.
No estudo de Donatelli et. al, onde foram avaliados 43 arremessadores(pitchers) do baseball, a taxa rotação lateral/medial foi de 68% no membro de arremesso e 78% no contralateral no plano da escápula. Já a 90° de abdução foi de 83% no membro arremessador e 99% no contralateral, sendo essas mensurações realizadas por meio de um dinamômetro manual. Em uma diferente população de atletas, o estudo de Emmy e Gabriel, em que foram avaliados escaladores e não escaladores, a taxa encontrada a 60°/seg no isocinético para relação rotação lateral/ medial para os atletas escaladores foi de 0,79 na contração concêntrica e 0,88 na contração excêntrica. Nos indivíduos não escaladores esse valor foi maior que 1, sendo 1,03 concentricamente e 1,13 excentricamente para mesma relação.(25)
Já Stickley et. al avaliaram atletas de vôlei adolescentes do sexo feminino, por meio do isocinético, mensurando a taxa dos rotadores entre os níveis de habilidade das atletas de acordo com a idade(sub-15, sub-14, sub-13 e sub-12) e entre 2 diferentes grupos, com e sem história de lesão. Quanto aos níveis de habilidade, a rotação lateral concêntrica foi maior no grupo sub-15 comparado ao grupo sub-13, e nenhuma diferença encontrada entre as 4 taxas mensuradas, rotação lateral e medial concêntrica e excêntrica, sugerindo aumento do pico de torque conforme a idade aumentava. Comparando-se os grupos com e sem história de lesão também não houve diferença em relação as 4 taxas mensuradas, entretanto o pico de torque concêntrico foi superior no grupo com história de lesão prévia para ambas as rotações. Para os picos excêntricos o grupo sem lesão obteve valores maiores em ambas as rotações, portanto quanto a taxa rotação medial excêntrica/ rotação lateral concêntrica, o grupo com lesão prévia produziu picos de torque inferiores. Avaliando o grupo sub-15 isoladamente, diferença para os picos de torque de rotação medial e lateral excêntricas entre os grupos com e sem lesão apresentaram-se com valores bastante próximos.
Somando-se ao estudo anterior em atletas de faixa etária similar, o estudo de Schwingel et. al encontrou em 8 de 11 nadadores pré-púberes, valores fora do padrão de força muscular na relação rotadores externos e internos, havendo maior incidência nos membros não dominantes.
Gabriel e Lam avaliando atletas de um esporte incomum, o badminton, encontraram a 120°/seg na fase final de armação uma taxa superior de rotação medial excêntrica/ rotação lateral concêntrica no membro dominante comparado ao contralateral. Na fase de desaceleração uma maior taxa de rotação lateral excêntrica/ rotação medial concêntrica foi encontrada no lado não dominante comparado ao lado dominante.
No estudo de Mattiello-Rosa et. al, em que foram avaliados 15 indivíduos com impacto unilateral do ombro e 9 do grupo controle, a taxa da relação rotadores laterais/mediais no grupo de impacto no lado envolvido dominante foi de 91% a 60°/seg e 86% a 180°/seg, sendo que o lado não envolvido não dominante apresentou 89% a 60°/seg e 84% a 180°/seg. No grupo controle essa relação foi 84% a 60°/seg e 79% a 180°/seg no lado dominante, com os valores de 79% a 60°/seg e 72% a 180°/seg no lado não dominante, sendo todos os valores referentes à contrações concêntricas.(29) Ainda sobre o mesmo tipo de população avaliada, Moraes et. al encontraram uma variação maior da relação de rotação lateral/rotação medial a 60°/seg, sendo essa do membro afetado/ lado não dominante e do lado não afetado/ lado dominante no grupo impacto comparado a um grupo controle. Nesse segundo grupo a maior variação da relação foi a 180°/seg do lado não afetado/ lado dominante, consequentemente comparado ao grupo com impacto do ombro.
Hiemstra et. al avaliaram a força dos rotadores em 24 pacientes submetidos a artroscopia e em 24 por procedimento aberto devido instabilidade de ombro. Na rotação medial a 60°/seg concentricamente, o déficit comparado ao lado contralateral foi de 10,1% para o grupo aberto e 7,4% para o grupo artroscopia, já a 180°/seg houve 2,9% no grupo aberto e -6,9% no grupo artroscopia. Excentricamente a 60°/seg, ocorreu um déficit de 10,4% no grupo aberto e 6,1% no grupo artroscopia, já a 180°/seg um déficit de 7,3% no grupo aberto e 8% no grupo artroscopia. Quanto à rotação lateral concêntrica a 60°/seg, houve 17% de déficit no grupo aberto e 20,6% no grupo artroscopia, e a 180°/seg 12,3% no grupo aberto e 9,4% no grupo artroscopia. Já nas contrações excêntricas a 60°/seg um déficit de 12,5% no grupo aberto e 10,3% no grupo artroscopia foi encontrado, enquanto a 180°/seg ocorreu um déficit de 3,1% no grupo aberto e 11,9% no grupo artroscopia.
Entretanto ambos os grupos no estudo de Hiemstra et. al foram submetidos a um período padrão de reabilitação após a cirurgia. O mesmo consistia em uso de tipóia por 2 a 4 semanas, exercícios passivos e ativo-assistidos para ganho de amplitude de elevação e rotação lateral até o neutro nas 2 semanas. Exercícios ativos em todos os planos com 6 semanas e permissão para progredir no fortalecimento conforme tolerado, com retorno ao esporte após período mínimo de 4 meses de pós-operatório.
Avaliando também pacientes submetidos a procedimento devido instabilidade, aberto ou artroscópico, sendo 30 em cada um dos grupos, Rhee et. al avaliaram através de um dinamômetro manual os indivíduos nos seguintes follow-up: pré-operatório, 6 semanas, 3, 6, 9 e 12 meses. Os pacientes foram submetidos à reabilitação pós-operatória padronizada, a qual se baseou até a 3ª semana em exercícios isométricos de manguito e deltóide, além de elevação até 90° e rotação externa a 0° passivas. Após essa fase, elevação e rotação lateral realizadas para se ganhar amplitude total de movimento até a 6ª semana, e com esse objetivo alcançado, iniciaram-se os exercícios de fortalecimento. A prática de esportes foi liberada somente quando os pacientes apresentavam força muscular e amplitude de movimento próximas do normal após 6 meses.
A força muscular no estudo de Rhee et. al mostrou-se aumentada gradualmente em ambos os grupos comparado aos valores pré-operatórios, sendo 64% em 6 semanas e 98% em 12 meses no grupo aberto, já no grupo artroscopia foi 82% do normal em 6 semanas e 100% em 12 meses para rotação lateral. Na rotação medial o grupo aberto apresentou 58% em 6 semanas e 100% em 12 meses, sendo a força do grupo artroscopia de 80% do normal em 6 semanas e 101% em 12 meses de pós-operatório.
Outro estudo cujo foco também foi a instabilidade, Criscuolo et. al avaliando no isocinético a 60°/seg 2 grupos, sendo o grupo 1 constituído por pacientes submetidos a cirurgia de Bristow e o grupo 2 por indivíduos saudáveis, encontraram um déficit dos rotadores laterais do grupo 1 de 32,3%, já o grupo 2 de 15,6%. Os rotadores mediais do grupo 1 apresentaram um déficit de 31,6% e 6,4% do grupo 2, não sendo especificado quanto tempo após a cirurgia o teste foi realizado e nem se houve ou qual foi o protocolo de reabilitação aplicado aos pacientes.
4. Discussão
Devido à função primária do manguito rotador de gerar forças compressivas para centralizar a cabeça do úmero na fossa glenoidal, torna-se importante verificar possíveis desequilíbrios musculares, principalmente entre os rotadores do ombro, para evitar lesões. Diversos pesquisadores tem relatado que atletas envolvendo esportes acima da cabeça, apresentam diferentes perfis de força quanto a musculatura do ombro em atletas e não atletas. Comparando essas duas diferentes populações, Emmy et. al encontraram menor alteração na relação rotação externa excêntrica/ rotação interna concêntrica em atletas escaladores comparados a não atletas, porém maior alteração na relação rotação interna concêntrica/ rotação externa concêntrica em escaladores. Essa relação aumentada se deve ao fato de que escaladores utilizam a maior parte da prática esportiva os rotadores internos concentricamente para transporem-se de um ponto a outro.
Campos et. al encontraram a 60°/seg, em atletas de pólo aquático, os rotadores laterais atingiram 67% do pico de torque dos rotadores mediais no membro de arremesso e 63% no contralateral, uma vez que excentricamente os laterais desenvolveram 75% dos mediais no membro de arremesso e 85% no contralateral. Já Donatelli et. al com dinamômetro manual observaram em arremessadores de baseball uma porcentagem de 68% no membro de arremesso e 78% do contralateral, porém os valores se diferenciaram principalmente por fatores como diferentes dinamômetros e diferença no gesto esportivo, como a preparação para os respectivos arremessos.
Diferentes resultados foram obtidos em 2 esportes, no vôlei Stickley et al. não encontraram diferença significativa nos picos de torque de rotação medial e lateral entre os grupos com e sem lesão prévia, contudo na relação rotação medial excêntrica/ rotação lateral concêntrica o grupo com lesão prévia da articulação glenoumeral produziu picos de torque inferiores. No badminton a mesma relação foi encontrada aumentada no membro dominante comparada ao contralateral, sendo a mesma identificada como a fase final de armação do gesto esportivo, o saque. Ambos os estudos utilizaram o isocinético como meio avaliador, porém Stickley et. al realizaram a 60°/seg apenas em atletas adolescentes do sexo feminino e Gabriel e Lam a 120°/seg em homens adultos. Além disso o estudo do primeiro autor envolveu algumas atletas que já haviam apresentado lesão e o segundo apenas indivíduos saudáveis. Mattiello-Rosa et. al e Moraes et. al avaliando indivíduos com impacto do ombro nas velocidades angulares de 60 e 180°/seg, com o primeiro estudo observando 91 e 86% de alteração na taxa rotação lateral/medial respectivamente no lado envolvido dominante. O segundo estudo, comparando os indivíduos com impacto a um grupo controle, assim como o primeiro, encontrou maior variação a 60°/seg na relação membro afetado/ lado não dominante e do lado não afetado/ lado dominante, sendo apresentada apenas a tabela com a taxa de trabalho excêntrico/ concêntrico, sem expor as porcentagens das relações. Nos casos de avaliação de força em pós-operatório, 3 estudos foram descritos, sendo todos voltados para o tema instabilidade, com 2 deles comparando grupos de pacientes submetidos a procedimento aberto versus artroscópico e em Criscuolo et. al pacientes após a cirurgia de Bristow versus indivíduos normais.
Hiemstra et. al e Rhee et. al avaliaram o mesmo tipo de população, porém os parâmetros que utilizaram para se comparar o ganho de força diferiram-se. Hiemstra et. al através do isocinético comparando com o lado contralateral encontraria variações nos valores devido a dominância, sendo superior ou inferior dependendo do membro operado. Dessa forma, observaram que o grupo artroscopia obteve valores mais satisfatórios comparado ao grupo aberto, sendo apenas a rotação lateral concêntrica a 60°/seg e excêntrica a 180°/seg significativamente inferior no grupo artroscopia. Isso se deve provavelmente ao fato de que o membro dominante não foi especificado no estudo e a rotação medial apresentando menor déficit que a lateral, mesmo no grupo aberto em que a abordagem cirúrgica é através do músculo subescapular, devido à angulação de 90° de abdução de ombro na realização do teste, favorecendo assim o pico de torque do mesmo.
Rhee et. al comparando com valores pré-operatórios não fornece confiabilidade suficiente para se afirmar que os resultados obtidos são suficientes para restauração normal da relação de força dos rotadores, pois os pacientes apresentando instabilidade já demonstram a mesma alterada. O instrumento utilizado foi um dinamômetro manual, sendo isocinético no estudo de Hiemstra et. al, com ambas as forças dos rotadores recuperadas após 12 meses de cirurgia nos 2 grupos. Todavia em 6 semanas de pós-operatório a rotação medial no grupo aberto mostrou-se como a mais comprometida, sendo o mesmo motivo do estudo citado anteriormente o fator causal, uma inibição muscular devido a abordagem cirúrgica aberta anterior. Quanto a rotação lateral, a angulação de 0° de abdução do teste favorece dessa forma o pico de torque do músculo infra-espinhal, o principal rotador lateral da articulação glenoumeral, fazendo com que os valores encontrados não ficassem com alteração similar aos rotadores mediais, até mesmo com maior força após 12 meses no grupo artroscopia.
Assim como já descrito por diversos autores citados acima, em trabalhos envolvendo relação de força com diferentes patologias do ombro, o resultado encontrado é principalmente a alteração na relação rotação lateral e medial, e durante a realização da pesquisa foi encontrada uma gama de trabalhos relacionados à mensuração das forças dos rotadores do ombro em diferentes populações, porém escassez na literatura relacionando instabilidade em atletas e até mesmo em indivíduos normais com suas respectivas forças de rotadores do ombro. São necessárias novas pesquisas para se confirmar a hipótese de que ocorre uma alteração na relação dessas forças em ombros atléticos e pacientes com diferentes patologias.
5. Conclusão
O presente estudo pôde concluir que em atletas, onde a articulação do ombro é exigida a maior parte do tempo, e indivíduos com diferentes patologias do ombro, tanto pós-cirurgia quanto conservadoramente, há alteração na relação dos rotadores do ombro, sendo os laterais principalmente acometidos na mesma. São necessárias novas pesquisas para se confirmar a hipótese de que ocorre uma alteração na relação dos rotadores em diferentes populações, a fim de promover programas de reabilitação preventivos para redução do número de lesões nos indivíduos com especificidade de membros superiores.
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