Casos clínicos comentados – eletroterapia

Os estudos de caso que se seguem demonstram os conceitos da aplicação clínica da estimulação elétrica discutidos em eletroterapia. Com base nos cenários apresentados, propõem-se uma avaliação dos achados clínicos e objetivos do tratamento. Em seguida, há uma discussão dos fatores a serem considerados na seleção da estimulação elétrica como a intervenção indicada e na seleção dos parâmetros ideais para que a estimulação elétrica promova progresso rumo aos objetivos do tratamento.

ESTUDO DE CASO 1 - Toracalgia e Cervicalgia

Exame

História: DS é uma jovem mulher de 28 anos, que foi indicada para fisioterapia com diagnóstico de dor torácica e cervical. DS queixa-se de aumento gradual da dor no pescoço e trapézio superior ao longo das últimas seis semanas. Ela relata que sua dor é pior ao fim do seu dia de trabalho como caixa de supermercado e nota que a dor está mais frequente e intensa que no mês passado. DS afirma que sua dor aumenta com o levantamento e transporte de cargas e qualquer rotação do seu pescoço. Ela teve algumas horas de trabalho reduzidas este mês, por causa do quadro alérgico. Ela foi avaliada por um clínico e a radiografia da sua coluna cervical foi negativa. Ela não tem histórias de arritmias e não tem marcapasso.

Testes e Medidas: A paciente afirma que a intensidade da sua dor cervical é de 6/10. A ADM ativa da sua extremidade superior está dentro dos limites normais, sua força é de 4+/5 bilateralmente e ela está limitada pela dor no pescoço. Sua força no rombóide e trapézio superior é de 4-/5 bilateralmente. A rotação do pescoço e a flexão lateral estão 75% do normal, com a dor bilateralmente. A flexão anterior é desconfortável nos 30% finais da amplitude. A extensão está dentro dos limites normais. À palpação existem significantes nódulos no trapézio superior bilateralmente e pontos-gatilho ao longo da borda medial de ambas as escápulas. DS nega parestesia ou dormência nas extremidades superiores.

Por que esta paciente é candidata à estimulação elétrica? O que deve ser incluído no seu programa de tratamento? Que outros agentes físicos podem ser úteis?

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

· Estado Atual: Cervicalgia e toralcalgia. ADM restrita. Diminuição da força do quadrante superior.

• Objetivos: Controle álgico. Recuperar a ADM cervical normal. Recuperar a força normal do quadrante superior.

· Estado Atual: Dificuldade de levantar e transportar carga.

• Objetivos: Retornar à capacidade normal de levantar e transportar carga.

· Estado Atual: Diminuição das horas de trabalho.

• Objetivos: Executar todas as funções relacionadas ao trabalho e voltar às horas normais de trabalho.

Diagnóstico funcional: Postura deficiente.

Prognóstico/Plano de Tratamento: Esta paciente não parece ter um problema ósseo, devido à normalidade da sua radiografia e à ausência de parestesia. Os nódulos do seu trapézio e os pontos-gatilho escapulares indicam uma causa muscular para a sua dor. Em geral, a TENS é um tratamento indicado para redução da dor. Outros agentes físicos tais como ultrasson ou gelo, e calor, podem ser usados em conjunto com a estimulação elétrica. Esta paciente não apresenta contraindicação ao uso da estimulação elétrica.

Intervenção

Propõe-se que a estimulação elétrica seja usada para o controle da dor visando analgesia rápida e potente. Considerar interferencial vetorial (média frequência, despolarizada) e TENS (baixa frequência, despolarizada) Breve-Intensa.

INTERFERENCIAL VETORIAL
Tipo	Parâmetros
Colocação dos eletrodos	2 pares de eletrodos posicionados em + em torno da área cervical superior e torácica à direita. 2 pares de eletrodos posicionados em + em torno da área cervical superior e torácica à esquerda. Obs. Circundar a área dolorosa e cuidada para não posicionar eletrodo sobre seio carotídeo.
Mecanismo	Ativação de aferentes sensitivos A-delta de forma direta resultando em analgesia rápida e potente. - Ativação de vias descendetes. - Liberação de opióides endógenos. - Colisão antidrômica.
Forma de onda	Corrente despolarizada. Correntes senoidais de média frequência
Frequência de pulso (Hz)	↑ > 90Hz (100 a 150 Hz para a interferência)
Largura do pulso (ms)	~125 ms (pré-estabelecido no aparelho)
Modulação (Modo)	-----------
Amplitude (mA)	Limiar sensitivo (somente sensorial, conforto do paciente)
Duração do tratamento (min)	> 30 min (Obs. a paciente poderia utilizar o aparelho durante todo o dia para o controle da dor)

TENS BREVE-INTENSA
Tipo	Parâmetros
Colocação dos eletrodos	Área dolorosa. 1 par de eletrodos na cervical superior (1 à direita e o outro à esquerda) e 1 par de eletrodos na torácica superior (1 à direita e o outro à esquerda).
Mecanismo	Ativação de aferentes sensitivos A-delta de forma direta resultando em analgesia rápida e potente. - Ativação de vias descendetes. - Liberação de opióides endógenos. - Colisão antidrômica.
Forma de onda	Corrente quadrática desbalanceada e despolarizada.
Frequência de pulso (Hz)	↑ > 90Hz (100 a 150 Hz para a interferência)
Largura do pulso (ms)	↑ > 100 ms (200 a 300 ms)
Modulação (Modo)	Normal
Amplitude (mA)	Limiar sensitivo (somente sensorial, conforto do paciente)
Duração do tratamento (min)	Em torno de 15min/sessão

ESTUDO DE CASO 2 – Dor no joelho (Medial)

Exame

História: VP é uma mulher de 47 anos, faxineira, desenvolveu gonalgia medial 4 meses atrás. A cirurgia de artroscopia revelou uma ponta de desgaste da superfície troclear do fêmur, que foi então debridada. VP foi submetida a cirurgia 3 semanas atrás e foi encaminhada à clínica de fisioterapia para avaliação e tratamento. Ela tem tido dificuldade para estender sua perna direita e sustentar o peso total à direita ao caminhar e está incapacitada de trabalhar desde a cirurgia.

Testes e medidas: VP classifica quadro álgico direito em 8/10. À palpação do joelho direito da paciente, há ligeiro calor e hipersensibilidade. As incisões estão bem cicatrizadas. O perímetro no meio da patela direita é de 43 cm e da esquerda de 38 cm. A ADM articular do joelho direito é de 10 a 50 graus de flexão. VP deambula pequenas distâncias em casa sem a ajuda de aparelho, mas com o joelho direito em cerca de 15 a 20 graus de flexão em ortostatismo. Ela apresenta grau 4/5 de força de quadríceps à direita dentro da ADM possível.

Por que a estimulação elétrica seria uma boa escolha para esta paciente? Ela tem alguma contraindicação à estimulação elétrica? Quais são alguns objetivos apropriados?

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

• Estado atual: Gonalgia à direita, locomoção prejudicada, perímetro aumentado.
  • Objetivos: Controlar a dor no joelho e o edema, aumentar a ADM e aumentar a força.
• Deambulação limitada e alterada.
  • Objetivos: Retornar à deambulação normal.
• Incapaz de trabalhar.
  • Retorno progressivo das horas de trabalho.

Diagnóstico: Mobilidade articular, função motora, desempenho muscular e ADM prejudicados.

Prognóstico/Plano de Tratamento: A estimulação elétrica neuromuscular é um tratamento apropriado para esta paciente porque ajuda a gerar um nível de força maior do que a paciente pode gerar por conta própria. As contrações musculares estimuladas eletricamente ajudam a paciente a aumentar a força da extremidade inferior e pode auxiliar na drenagem do líquido ao redor do seu joelho, contribuindo para a melhora funcional. Esta paciente não tinha contraindicações ao uso de estimulação elétrica.

Intervenção

Para esta paciente, deveria ser usada a estimulação elétrica de média frequência (corrente russa ou interferencial heteródina) visto que objetivaremos aumentar a força muscular principalmente do quadríceps (lado direito).

CORRENTE RUSSA – corrente despolarizada com envoltório quadrático de 10 ms
Tipo	Parâmetros
Colocação de eletrodos	Um canal é ajustado sobre o quadríceps (lado direito), com um eletrodo sobre o ponto motor do reto femoral e o outro na face anterior da coxa seguindo a direção das fibras. O posicionamento pode precisar ser levemente alterado, dependendo da qualidade da contração e do conforto do paciente. Obs. Optar por eletrodos maiores circulares em função do tamanho da área a ser estimulada e conforto da estimulação. Os eletrodos podem ser de silicone-carbone com gel ou descartáveis. Durante a estimulação, solicitar ao paciente que realize contrações musculares junto com a passagem da corrente (iniciar com o paciente em decúbito dorsal / assentado. Terapeuta pode fornecer resistência manual ao movimento) e evoluir para exercícios de agachamento. Terapeuta fornece feed-back verbal e sensorial (usar mãos para auxiliar posicionamento correto) sobre o posicionamento dos pés, joelhos e quadris durante a execução do movimento.
Largura do pulso	Pré-estabelecido no aparelho.
Frequência do pulso	Próximo a 50 Hz (50 – 80 Hz para alcançar uma contração regular e suportável)
Tempo On:OFF	10 s ON; 50s OFF para iniciar o tratamento, alterando para 10s ON; 30s OFF com o progresso do paciente.
Tempo de rampa de subida/rampa de descida	2s rampa para conforto
Tempo de terapia	10 – 20 min para produzir 10 a 20 repetições.

ESTUDO DE CASO 3 – Entorse lateral (inversão) de Tornozelo

Exame

História: MC é um jovem estudante de 23 anos. Ele lesionou seu tornozelo durante uma partida de futebol na escola. Ele foi visto pelo médico ainda em campo e diagnosticado com entorse lateral de tornozelo grau II. Seu tornozelo foi envolto em gelo e ele foi enviado ao vestiário para acompanhamento imediato do fisioterapeuta. O paciente foi orientado a usar muletas sem descarga de peso sobre o tornozelo lesionado para preservá-lo.

Teste e Medidas: A inspeção visual mostrou que o paciente mantém seu tornozelo em uma única posição com extrema hesitação para permitir ao terapeuta mover a articulação. A ADM passiva revelou restrições em todas as direções. A ADM é mínima. A articulação talofibular lateral está sensível ao toque, com descoloração indicativa de hemorragia por toda a face lateral e uma dificuldade para visualizar o maléolo lateral devido ao edema. A área está quente ao toque e apresenta uma leve hiperemia. O estudante está saudável e nega história de câncer, diabetes ou qualquer outro problema de saúde.

Que tipo de processo está ocorrendo no tornozelo deste paciente? Que tipo de estimulação elétrica seria mais útil? Que aspectos da lesão do paciente iria resolver? Que outros agentes físicos podem ser usados junto com a estimulação elétrica?

Avaliação, Diagnóstico, Prognóstico e Objetivos

Avaliação e Objetivos:

• Estado atual: quadro álgico no tornozelo esquerdo, edema e ADM diminuída.
  • Objetivos: Controlar o quadro álgico e o edema. Acelerar a resolução da fase de inflamação aguda. Aumentar a ADM.
• Deambulação limitada e alterada.
  • Objetivos: Retornar á deambulação normal.
• Incapaz de jogar futebol.
  • Retorno às partidas de futebol.

Diagnóstico: Mobilidade articular prejudicada, função motora e desempenho muscular e ADM associada à lesão do tecido conectivo.

Prognóstico/Plano de Tratamento: Devido ao mecanismo de lesão, houve um processo inflamatório. A estimulação elétrica usando a CPAV (corrente pulsada de alta voltagem) deve ser uma escolha apropriada de tratamento na medida em que ela tem mostrado retardar a formação de edema durante o estágio inflamatório da lesão e auxilia no processo de cicatrização tecidual. Não existe nada na história do paciente que sugira uma contraindicação ao uso de estimulação elétrica.

Intervenção

CPAV – corrente pulsada de alta voltagem
Tipo	Parâmetros
Colocação de eletrodos	Dois eletrodos de polaridade negativa ao longo das áreas inchadas (eletrodos de tratamento). Um grande eletrodo dispersivo é colocado sobre a panturrilha ou quadríceps. Obs. Pode-se utilizar gelo, compressão e elevação do membro lesionado para ajudar a minimizar a ocorrência de edema.
Largura do pulso	40 – 100 ms (pré-estabelecido no equipamento CPAV)
Frequência do pulso	120 Hz (60 – 125 Hz)
Modo	Contínuo
Amplitude	Somente sensorial. Peça ao paciente para indicar quando começar a ocorrer uma sensação de vibração ou de formigamento. Continue a aumentar a amplitude até alcançar o nível máximo tolerável.
Tempo de tratamento	30 min

Influência da adaptação do calçado na melhoria da marcha na doença de Parkinson – estudo de caso clínico

A doença de Parkinson é um distúrbio comum, progressivo e neurodegenerativo que está associado a imobilidade, perda de independência nas atividades da vida diária e instabilidade postural, que leva a quedas frequentes e maior probabilidade de fracturas.

Embora a intervenção farmacológica seja a base do tratamento da doença de Parkinson, existe pouca evidência que sugira a melhoria do equilíbrio e redução das quedas através do tratamento medicamentoso.

O treino de marcha surgiu como uma alternativa potencialmente útil, com relatos sugerindo que o treino intensivo, com recurso a passos de compensação para lidar com perturbações aplicadas externamente, e o treino em passadeira podem melhorar a estabilidade e reduzir a frequência de queda.

Este estudo de caso ilustra uma intervenção não-farmacológica associada a um melhor desempenho da marcha num homem de 74 anos com doença de Parkinson. 

Apresentação de caso clínico

• O paciente foi diagnosticado com doença de Parkinson idiopática em Agosto de 1994.
• A doença seguiu um curso característico, com agravamento gradual dos sintomas.
• Durante os primeiros seis anos, os sintomas incluíam alucinações visuais, rigidez, postura em flexão, bradicinesia e inúmeras quedas para a frente, que foram observados pela primeira vez em Julho de 1999.
• Em todos os três períodos de fisioterapia, entre 2002 e 2004, foi registado o “time up-and-go test”. De 17 segundos para 28 passos em 2002 o registo foi piorando até serem necessários 38 segundos para 39 passos em 2004, já com uma bengala e supervisão.
• Uma entrada das anotações médicas em agosto de 2003 refere que "…este paciente está a tornar-se muito difícil de tratar…".
• No verão de 2004, o paciente, cada vez mais frustrado com a sua disfunção da marcha, sentindo que os seus “dedos estavam presos ao chão” decidiu aplicar umas cunhas de madeira às solas dos sapatos, num esforço para levantar fisicamente o antepé do chão.
• Embora a dureza da madeira causasse um pouco de desconforto, o paciente alegou uma clara melhoria na estabilidade postural, marcha e frequência queda.
• O sapateiro foi simplesmente instruído de que a parte dianteira do pé devia ser mais alta do que o retropé, e fez modificações de forma a reduzir a cunha até se fundir ao nível da cabeça dos metatarsos.
• O paciente afirma que a melhoria inicial tem sido sustentada. Uma entrada nas suas notas médicas a partir de agosto de 2005, declarou que o paciente “…parecia muito bem… a lidar melhor com os sintomas do seu Parkinson…”. 

Avaliação e resultados 

Uma bateria de testes foi realizada para investigar o efeito e mecanismo de ação da modificação objetiva.

Estas imagens (fig. 2) sugerem vários efeitos associados à modificação do calçado:

• aumento do comprimento do passo;
• melhor posição de ataque ao solo com o calcanhar, com o tornozelo mais perto de uma posição neutra a ligeiramente flexionado;
• maior fase de apoio com um período de contato do calcanhar mais longo, em oposição à descarga rápida que caracteriza a marcha de Parkinson.

Conclusões

As medições na tabela 1 indicam uma melhoria modesta na pontuação entre os estados, por isso estes resultados devem ser interpretados com cautela.

A análise Pedar e Quintic (fig. 1 e fig. 2) sugerem um mecanismo de ação plausível. Uma cunha que se estende desde as cabeças dos metatarsos à ponta dos dedos resulta na produção de um momento de flexão dorsal do tornozelo que é, teoricamente, capaz de resistir ao movimento de flexão para a frente.

Este mecanismo de acção é consistente com a melhoria no padrão de variação do centro de pressão observável no Pedar e com o padrão de descarga aumentada observado no Quintic.

No entanto, esta não é uma explicação inteiramente satisfatória, pois uma cunha para o antepé não justificaria as mudanças na posição de ataque do calcanhar ao solo.

Este paciente estava entusiasmado com uma modificação que ele tinha ajudado a desenvolver e isso pode explicar o seu aumento de otimismo em relação à sua doença, pelo que pode haver um placebo/atuação de dimensão psicológica, e essa potencial fonte de viés é importante.

Para além disso, se o efeito mecânico descrito é exato, deve haver um limite de compensação no calçado em que uma queda para trás se torna possível, o que requer investigação.

São necessárias investigações sistemáticas que os autores já começaram a planear, ainda assim, tudo indica que modificações do calçado como estas podem ter algum papel a desempenhar no tratamento da disfunção marcha na doença de Parkinson.

Improving gait performance in Parkinson's disease: a case report suggesting a role for footwear modifications Ian Mathieson, Sarah Curran, Sue Hallam, Judi Corne Physiotherapy - March 2008 (Vol. 94, Issue 1, Pages 85-88)

Reabilitação Vestibular num idoso com Hipofunção Vestibular Unilateral – estudo de caso clínico

A idade avançada tem sido associada à diminuição do equilíbrio, mais de um terço dos adultos com mais de 65 anos experiencia pelo menos uma queda por ano. As quedas são frequentemente multifatoriais, mas a disfunção vestibular é um importante fator de risco por si só.

Ao detectar o movimento da cabeça em relação à gravidade, o sistema vestibular envia informações pertinentes para manter a postura erecta e o equilíbrio. Os sintomas da perda vestibular podem incluir tontura, vertigem, oscilopsia, náuseas, nistagmo e vômitos.

Atualmente, a reabilitação vestibular tornou-se uma das modalidades da fisioterapia baseadas em evidência com resultados mais consensuais. Vários estudos recentes sugerem que a reabilitação vestibular isoladamente reduz o risco de queda em pacientes com insuficiência vestibular, que os exercícios vestibulares resultam na melhoria da estabilidade postural e que um programa de exercícios vestibulares personalizado leva à diminuição da tontura e assimetria nos testes de equilíbrio.

Este estudo de caso descreve a análise, avaliação e desenvolvimento de um plano de tratamento para um idoso com a perda vestibular unilateral.

Apresentação do caso clínico

• Paciente do sexo masculino, 80 anos, reformado, que relata períodos de vertigem com duração de vários minutos e que ocorrem de forma intermitente durante o dia. As tonturas eram descritas como uma sensação de estar sem equilíbrio quando estava em pé parado ou a caminhar, que piorava em ambientes movimentados ou menos iluminados.
• Estes sintomas fizeram-no interromper os seus hobbies (jogar golfe e ténis) e relatou uma queda no mês anterior, ao subir um lanço de escadas.
• Também foi relatado zumbido ocasional no ouvido direito e perda auditiva em ambos os lados.
• Da sua história médica constavam palpitações cardíacas, correção da visão a laser e alergias sazonais.
• Antes de se apresentar ao departamento de fisioterapia para a avaliação, o paciente foi avaliado por um otorrinolaringologista, sendo que os testes calóricos revelaram uma disfunção unilateral direita de 98,3%. Embora fosse uma disfunção grave, a prova calórica com gelo indicava que ele tinha alguma função vestibular residual. Estes resultados sugerem défice vestibular decorrente de um distúrbio periférico.
• O paciente era um homem alto, atlético com a postura anteriorizada da cabeça, com diminuição da extensão do joelho à direita e limitação da flexão dorsal do tornozelo bilateral.

Tratamento em fisioterapia

A intervenção inicial (uma única sessão) incluiu exercícios de estabilização do olhar para reforçar a adaptação vestibular.

Para começar o exercício, o paciente estava sentado, e segurou um cartão-de-visita com o braço estendido, de modo que as palavras impressas no cartão fossem legíveis. O paciente foi instruído a mover a cabeça da esquerda para a direita a uma velocidade auto-selecionada, mantendo o material impresso em foco e o cartão quieto, por período de um minuto, três vezes por dia. A frequência e a duração do programa de exercícios para casa foram determinadas com base na avaliação e em investigações anteriores.

A fim de se concentrar nos componentes somatos sensorial e vestibular, removendo o estímulo visual, o paciente foi instruído a ficar a um canto, com as pernas e braços afastados de forma a ter uma ampla base de apoio e os olhos fechados, com o objetivo de se manter estável assim por 30 segundos. Depois devia abrir os olhos e abanar a cabeça da esquerda para a direita e depois para cima e para baixo por mais 30 segundos para cada sentido do movimento. Este exercício devia ser executado 3 vezes por dia.

Oito dias após a avaliação inicial o paciente retornou à clínica para acompanhamento. No geral, relatou sentir-se melhor, tolerando melhor os desequilíbrios na marcha. Nos testes reavaliados observaram-se melhorias, à excepção dos reflexos vestíbulo-oculares. Quando ele demonstrou os exercícios vestibulares, o fisioterapeuta observou que ele estava sentado muito mais longe do que o comprimento de um braço do seu alvo. O fisioterapeuta forneceu informações adicionais, reforçando a importância de manter o foco visual na impressão durante todo o exercício.

Ao longo das sessões de tratamento a dificuldade dos exercícios foi aumentando, tanto através da alteração da posição relativa do paciente (começou a fazer os exercícios de estabilização do olhar de pé), como através da inclusão de fatores de distração visual.

Após 4 sessões clínicas ao longo de um período de 5 semanas, o paciente foi reavaliado. Ele relatou que havia retomado o golfe e o tênis e a sua única queixa foi a falta da resistência física.

Conclusão

Este estudo de caso fornece um modelo de programa de reabilitação vestibular baseado em exercícios para casa apoiado por acompanhamento clínico periódico.

Este programa de reabilitação vestibular foi eficaz em diminuir o risco de queda e o aumento da estabilidade do olhar num paciente idoso com hipofunção vestibular unilateral.

Uma estratégia similar pode ser eficaz no atendimento domiciliar e outras configurações de ambulatório, para idosos com deficiência no equilíbrio e histórico de quedas relacionadas com disfunção vestibular ou deficiências na integração sensorial de sistemas visual, vestibular e somatos sensorial.

Horning E, Gorman S. Vestibular rehabilitation decreases fall risk and Improves stability gaze for an older individual with unilateral vestibular hypofunction. J Geriatr Phys Ther. 2007; 30 (3) :121-7.

Influência da adaptação do calçado na melhoria da marcha na doença de Parkinson – estudo de caso clínico

A doença de Parkinson é um distúrbio comum, progressivo e neurodegenerativo que está associado a imobilidade, perda de independência nas atividades da vida diária e instabilidade postural, que leva a quedas frequentes e maior probabilidade de fracturas.

Embora a intervenção farmacológica seja a base do tratamento da doença de Parkinson, existe pouca evidência que sugira a melhoria do equilíbrio e redução das quedas através do tratamento medicamentoso.

O treino de marcha surgiu como uma alternativa potencialmente útil, com relatos sugerindo que o treino intensivo, com recurso a passos de compensação para lidar com perturbações aplicadas externamente, e o treino em passadeira podem melhorar a estabilidade e reduzir a frequência de queda.

Este estudo de caso ilustra uma intervenção não-farmacológica associada a um melhor desempenho da marcha num homem de 74 anos com doença de Parkinson. 

Apresentação de caso clínico

• O paciente foi diagnosticado com doença de Parkinson idiopática em Agosto de 1994.
• A doença seguiu um curso característico, com agravamento gradual dos sintomas.
• Durante os primeiros seis anos, os sintomas incluíam alucinações visuais, rigidez, postura em flexão, bradicinesia e inúmeras quedas para a frente, que foram observados pela primeira vez em Julho de 1999.
• Em todos os três períodos de fisioterapia, entre 2002 e 2004, foi registado o “time up-and-go test”. De 17 segundos para 28 passos em 2002 o registo foi piorando até serem necessários 38 segundos para 39 passos em 2004, já com uma bengala e supervisão.
• Uma entrada das anotações médicas em agosto de 2003 refere que "…este paciente está a tornar-se muito difícil de tratar…".
• No verão de 2004, o paciente, cada vez mais frustrado com a sua disfunção da marcha, sentindo que os seus “dedos estavam presos ao chão” decidiu aplicar umas cunhas de madeira às solas dos sapatos, num esforço para levantar fisicamente o antepé do chão 
• Embora a dureza da madeira causasse um pouco de desconforto, o paciente alegou uma clara melhoria na estabilidade postural, marcha e frequência queda.
• O sapateiro foi simplesmente instruído de que a parte dianteira do pé devia ser mais alta do que o retropé, e fez modificações de forma a reduzir a cunha até se fundir ao nível da cabeça dos metatarsos.
• O paciente afirma que a melhoria inicial tem sido sustentada. Uma entrada nas suas notas médicas a partir de agosto de 2005, declarou que o paciente “…parecia muito bem… a lidar melhor com os sintomas do seu Parkinson…”. 

Avaliação e resultados 

Uma bateria de testes foi realizada para investigar o efeito e mecanismo de ação da modificação objetiva.

Estas imagens (fig. 2) sugerem vários efeitos associados à modificação do calçado:

• aumento do comprimento do passo;
• melhor posição de ataque ao solo com o calcanhar, com o tornozelo mais perto de uma posição neutra a ligeiramente flexionado;
• maior faze de apoio com um período de contacto do calcanhar mais longo, em oposição à descarga rápida que caracteriza a marcha de Parkinson.

Conclusões

As medições na tabela 1 indicam uma melhoria modesta na pontuação entre os estados, por isso estes resultados devem ser interpretados com cautela.

A análise Pedar e Quintic (fig. 1 e fig. 2) sugerem um mecanismo de ação plausível. Uma cunha que se estende desde as cabeças dos metatarsos à ponta dos dedos resulta na produção de um momento de flexão dorsal do tornozelo que é, teoricamente, capaz de resistir ao movimento de flexão para a frente.

Este mecanismo de acção é consistente com a melhoria no padrão de variação do centro de pressão observável no Pedar e com o padrão de descarga aumentada observado no Quintic.

No entanto, esta não é uma explicação inteiramente satisfatória, pois uma cunha para o antepé não justificaria as mudanças na posição de ataque do calcanhar ao solo.

Este paciente estava entusiasmado com uma modificação que ele tinha ajudado a desenvolver e isso pode explicar o seu aumento de otimismo em relação à sua doença, pelo que pode haver um placebo/atuação de dimensão psicológica, e essa potencial fonte de viés é importante.

Para além disso, se o efeito mecânico descrito é exacto, deve haver um limite de compensação no calçado em que uma queda para trás se torna possível, o que requer investigação.

São necessárias investigações sistemáticas que os autores já começaram a planear, ainda assim, tudo indica que modificações do calçado como estas podem ter algum papel a desempenhar no tratamento da disfunção marcha na doença de Parkinson.

Improving gait performance in Parkinson's disease: a case report suggesting a role for footwear modifications Ian Mathieson, Sarah Curran, Sue Hallam, Judi Corne Physiotherapy - March 2008 (Vol. 94, Issue 1, Pages 85-88)