FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 12

12. O paciente portador de dor crônica é o desafio diário do fisioterapeuta, cuja avaliação sistemática inclui a(o)(s):

A) incursões respiratórias.

B) freqüências cardíaca e respiratória.

C) escala de Glasgow.

D) assimetrias posturais.

E) transtornos sensitivo-motores.

Vamos eliminar de cara as alternativas “A”, “B” e “C”. Na dor crônica podemos até avaliar a capacidade respiratória, mas isso é algo secundário nesse quadro. E Glasgow, é a escala utilizada para coma.

Restam as alternativas “D” e “E”.

Na “D”, realmente, isso não pode passar despercebido numa boa avaliação, pois qualquer assimetria em membros inferiores, quadril, coluna ou ombros pode ser indicativa da presença de uma cadeia lesional, como por exemplo uma escoliose não-estrutural que pode ter sua origem na diferença de comprimento de membros inferiores. Alternativa correta.

Na “E”, acredito que esse termo está sendo utilizado para se referir a parestesias, espasticidade e outros sinais de lesões neurológicas que não são relacionadas à dor crônica encontrada comumente na ortopedia. Por isso a julgaria incorreta, mas levando a coisa “Ipsis litteris”, essa alternativa está correta também, porque a dor pode ser considerada um transtorno sensitivo.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: Pensando como concurseiro, D.

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 11

11. Dentre as várias funções biomecânicas do músculo grande dorsal, não podemos atribuir-lhe a:

A) rotação interna do braço.

B) adução do braço.

C) elevação da pelve.

D) adução da escápula.

E) depressão escapular.

 

Grande dorsal FUNRIO?

A última atualização da nomenclatura anatômica, ocorreu em fevereiro de 1998, quando a Federação Internacional de Anatomistas reuniu-se na em Mainz, na Alemanha, para apresentar a nova “Nomina Anatômica”. Entre os princípios gerais, estão que o idioma oficial é o latim, podendo ser traduzido para o vernáculo do país. Também foi preconizado a abolição dos epônimos, ou seja, os nomes dados a estruturas permanentes do corpo humano.

Acho isso muito justo, afinal, não é porque eu descrevo em um livro que o cotovelo tem uma ponta que essa ponta deve se chamar “eminência óssea do André”, o nome da estrutura é olécrano e pronto. Abaixo o egocêntrismo |o/.

Mas voltando ao tema, desde 1998 o grande dorsal deve ser chamado de latíssimo do dorso.Rápida revisão:

Inserção Medial: Processos espinhosos da 6ª últimas vértebras torácicas e todas lombares, crista do sacro, 1/3 posterior da crista ilíaca e face externa da 4 últimas costelas

Inserção Lateral: Sulco intertubercular do ombro.

Inervação: Nervo Toracodorsal (C6 – C8)

Ação: Adução, extensão e rotação medial(interna) do braço. Depressão do ombro

Desta forma, alternativas “A” e “B” estão OK.

Na alternativa “C”, reparem que ele se insere no terço posterior da espinha ilíaca, logo sua contração gera uma elevação da pelve. Nesse caso, não é o músculo principal, mas tem sua ação nesse movimento. É, ele não é apenas grande. é realmente latíssimo.

A “D” responde bem essa questão, pois não há adução da escápula, pelo contrário, na adução do braço a escápula desliza para fora.

Mas na “E”, não se pode atribuir ao latíssimo do dorso a depressão da escápula, pois a ação é sobre sua inserção no úmero, não na escápula. Se esse movimento ocorre também com a escápula, é por um efeito secundário. Então, strictu sensu, como deve ser toda questão objetiva, essa alternativa está errada também, servindo de resposta à questão. Bola fora da FUNRIO.

Videozinho para dar uma força com a anatomia desse músculo. Do canal “Treino em foco”, recomendo esses vídeos, são ótimos.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D e E

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 10

10. As etapas mecânicas do “trabalho inspiratório” consistem no trabalho da resistência tecidual, no trabalho da resistência das vias aéreas e no trabalho da(os)…

A) complacência (ou elástico).

B) resistência artrocinemática.

C) resistência abdominal.

D) complacência abdominal.

E) diâmetros torácicos.

A banca já relacionou dois elementos da mecânica inspiratória básica, sendo eles o trabalho de resistência tecidual que significa superar a viscosidade do pulmão e das estruturas da parede torácica, e listou também o trabalho de resistência das vias aéreas que significa superar a resistência das vias aéreas durante o movimento de ar nos pulmões.

Faltou apenas considerar o trabalho de complacência ou trabalho elástico que significa o trabalho realizado para expandir os pulmões contra suas forças elásticas. Após esse esforço muscular praticamente nenhum trabalho é feito durante a expiração; os músculos relaxam e fazem o trabalho para expelir o ar, dissipando a energia gerada na resistência das vias respiratórias.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 09

09. Quanto à marcha pode-se afirmar que:

A) a fase de balanço representa 60% do seu ciclo e contem três subfases.

B) o comprimento do passo é a distância do apoio de um calcanhar até o próximo apoio do mesmo calcanhar.

C) a largura do passo é a distância entre dois passos alternados.

D) a fase de apoio representa 60% do seu ciclo e contem quatro subfases.

E) seu ciclo contém duas fases de apoio e uma fase de balanço

Pessoal, tive problemas com o windows e não pude postar esses dias, mas já enviei meu computador para um técnico de confiança que irá usar de toda a sua agilidade para prontamente resolver meu problema. Tirei até uma foto do rapaz avaliando meu computador:

Vamos à questão.

Na “A”, pegadinha, a fase de balanço é de 40% de duração do ciclo da marcha. Incorreta.

A “B” descreve o comprimento de uma passada. Incorreta.

A “C”, a largura do passo é a distância entre os membros inferiores durante a marcha, nada a ver com a soma dos passos alternados.

Na “D”, alternativa correta.

Na “E”, incorreta, O certo seria uma fase de apoio, uma fase de balanço e dois períodos de duplo apoio.

Segundo Sullivan (1993), Marsico e colaboradores (2002) e Perry (2005), o ciclo da marcha é dividido em duas fases, apoio e balanço e dois períodos de duplo apoio.

A fase de apoio constitui 60% do ciclo da marcha (toque do calcanhar, apoio inicial, médio apoio, apoio terminal e pré-balanço). Nessa fase, os músculos eretores espinhais mantêm a postura vertical, os glúteos máximos previnem a flexão de quadril e o tronco não se inclina em direção à coxa e o quadríceps mantém a extensão de joelho.

A fase de balanço constitui 40% do ciclo da marcha (balanço inicial, balanço médio e balanço final).

O período de duplo apoio é a fase em que os dois pés estão em contato com o solo (Marsico e colaboradores, 2002 e Perry 2005).

O comprimento do passo é a distância longitudinal entre o apoio do calcanhar de um membro no solo e o apoio do calcanhar contra-lateral no solo.

O comprimento da passada é a distância entre o apoio do calcanhar de um membro no solo e a volta do apoio desse mesmo calcanhar no solo.

A largura do passo é o distanciamento entre os pés. Estas são as variáveis espaciais. (Sullivan, 1993; Perry, 2005).

A variável temporal da marcha é a velocidade, calculada pela divisão da distância percorrida pelo tempo dispendido.

A cadência é o número de passos dados por minuto (Sullivan, 1993; Perry, 2005).

A velocidade de marcha é uma medida válida e prática da mobilidade e reflete a atividade funcional da vida diária.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 04

“Manguito Rotador” é o complexo estabilizador da articulação glenoumeral constituído pelos músculos:

A) deltóide – subescapular – supraespinhoso – redondo maior.

B) deltóide – subescapular – supraespinhoso – infraespinhoso.

C) deltóide – supraespinhoso – redondo maior – redondo menor.

D) subescapular – supraespinhoso – redondo maior – redondo menor.

E) redondo menor – subescapular – supraespinhoso – infraespinhoso.

Questão bônus de concurso para fisioterapeuta. Juro que não é preguiça, mas já tenho um post bem completo e que responde essa questão. Reposto então.

Essa é moleza. Hoje em dia não se pode mais errar esse tipo de questão, que já foi explorada exaustivamente pelas bancas organizadoras e, ainda assim, eventualmente aparece em concurso público.

Talvez a única dificuldade seja com relação ao redondo maior ou redondo menor. Caso dê um branco na hora da prova, existem algumas formas de se fazer associações. Para esse caso em especial, acho que a mais simples é lembrar que, com exceção do supraespinhoso, esse grupo muscular tem associação com diminutivos, vejamos: Infra espinhoso, subescapular e RedondoMenor.

Manguito Rotador do ombro

Músculo	Origem na escápula	Fixação no úmero	Função	Inervação
Músculo supra-espinhal	fossa supra-espinhal	tubérculo maior	abdução do braço	Nervo supra-escapular (C5)
Músculo infra-espinhal	fossa infra-espinhal	tubérculo maior	rotação externa do braço	Nervo supra-escapular (C5-C6)
Músculo redondo menor	borda lateral	tubérculo maior	rotação externa do braço	Nervo axilar (C5)
Músculo subescapular	fossa subescapular	tubérculo menor	rotação interna do úmero	Nervo subescapular (C5-C6)

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 05

O efeito termogênico do ultra-som é atribuído aos seguintes comportamentos das vibrações acústicas:

A) absorção e atenuação.

B) reflexão e atenuação.

C) dispersão e absorção.

D) cavitação e reflexão.

E) cavitação, atenuação e reflexão.

Questão aparentemente fácil. Aparentemente.

Busca-se aqui o motivo da sensação de calor que o US eventualmente proporciona ao paciente na aplicação terapêutica. Este efeito é decorrente da absorção das ondas pelo tecido. Este fator decorre também da vibração celular e de suas partículas, provocando atrito entre si, produzindo o efeito térmico.

Vibração molecular ==> fricção ==> Atrito de partículas –> calor.

O ultrassom sofre alterações à medida que atravessa um meio, o que causa atenuação de sua intensidade durante este trajeto. Parte desta atenuação é causada pela conversão de energia em calor por absorção e o restante, pela reflexão e refração do feixe.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008

O Infravermelho se propaga da camada superficial da pele para as mais profundas, pelos sucessivos fenômenos abaixo listados:

A) conversão, condução e convecção.

B) convecção, condução e conversão.

C) conversão, convecção e condução.

D) condução, conversão e convecção.

E) condução, convecção e conversão.

Estamos costumados a ver o infravemelho como uma terapia por condução de calor, mas essa questão vai mais longe e busca o que ocorre passo a passso.

O sol é a maior fonte natural de radiação infravermelha, e existem fontes artificiais luminosas e não luminosas, mas vamos nos ater ao infra que conhecemos na prática clínica.

Quando ligamos a lâmpada do Infra-vermelho, inicialmente ocorre a conversão da energia luminosa em energia térmica. Podemos eliminar as alternativas “B”, “D” e “E”.

Num segundo momento, ocorre a transferência dessa energia da primeira camada da pele e assim sucessivamente, de acordo com a capacidade de absorção dos tecidos. A energia é conduzida. Alternativa “A”.

Depois essa energia continua a ser transferida. Aí então ocorre a convecção. Sobre a definição de convecção.

Convecção é o movimento ascendente ou descendente de matéria em um fluido (i.e. líquidos, gases e rheids). Advecção é o termo empregado para o movimento horizontal, em particular para massas de ar . Ambos não podem ter lugar em sólidos uma vez que, por definição, nem correntes de massa nem taxas de difusão significativos podem ocorrer em sólidos.

A convecção térmica é uma expressão que engloba a soma dos dois fenômenos físicos – convecção e advecção – desde que induzidos por diferença de temperaturas no fluido. Ocorre em função da dependência da densidade do fluido com a temperatura, ou seja, da dilatação térmica, e das regras de flutuabilidade (menos denso ascende; mais denso descende).

Embora usualmente coloque-se em foco a ascensão vertical do fluido, a convecção térmica caracteriza-se de fato por uma corrente fechada de matéria, que por si implica um aumento significativo de calor entre as regiões envolvidas se comparado ao calor entre elas esperado apenas pelo fenômeno de condução térmica. Fala-se em calor por convecção.

Bom, todo site por aí basicamente copia e cola o capítulo 9 do livro da Kitchen, que fala sobre infra-vermelho. Não vou fazer isso, mas é só dar um Google que você acha em qualquer texto mais longo, que começa com a classificação que descrevo abaixo, pois acho relevante.

A comissão internacional de iluminação (CIE) descreve a radiação infravermelha em termos de três faixas biologicamente significativas, que diferem no grau em que são absorvidas pelos tecidos, e portanto no seu efeito sobre os tecidos:

IV-A: valores espectrais de 0,78-1,4 μm;

IV-B: valores espectrais de 1,4-3,0 μm;

IV-C: valores espectrais de 3,0μm-1,0mm.

Os comprimentos de onda principalmente utilizados na pratica clínica situam-se entre 0,7 μm e 1,5 μm, estando pois concentrados na faixa IV-A.

O infravermelho é uma radiação que age numa frequência, além da capacidade humana de visão, ou seja, é invisível aos nossos olhos. Ela é liberada de todos os corpos que soltam calor e tem esse nome por estar depois da cor vermelha no espectro de cores, realizado por Isaac Newton em 1666. A experiência se baseava num prisma feito de vidro que foi posto numa posição que fosse atingido por um raio de sol e, no lado oposto ao exposto pelo sol, fosse refletida essa luz na parede do cômodo. Ao escurecer o ambiente e colocar o prisma no trajeto de raio de sol, o que foi visto foi o espectro de cores formado pela tonalidades: violeta, anil, azul, verde, amarelo,laranja e vermelho.

Conforme o tempo foi passando mais estudos foram feitos sobre esse mesmo experimento. Entre eles, o de Willian Herschel, que buscava saber qual das cores conseguiria produzir mais calor. O vermelho foi a cor com temperaturas mais altas. No entanto, numa área um pouco escura, situada depois da cor vermelha, conseguiu superar o vermelho e , por não ser visível, e por causa da sua localização no espectro, ficou conhecido como Infravermelho.

O infravermelho, depois de pesquisas a seu respeito, foi ganhando várias utilidades. Talvez o mais famoso seja o aplicativo de celular, em que as ondas de infravermelho são usadas para transmitir informações de um aparelho a outro. Assim como o SMS, MMS e posteriormente o bluetooth, o infravermelho foi uma forma, além das ligações, de passar informações entre dois celulares.

EFEITOS FISIOLÓGICOS

Com o aumento da temperatura, aumenta o consumo de O2, aumenta também a absorção de nutrientes (cada vez que se aumenta 1ºC na temperatura do corpo ou do local, o metabolismo aumenta 10%). A vasodilatação gera um aumento do fluxo sanguíneo para se manter o aumento do metabolismo. Com o aumento da produção de melanina produzida pelos melanócitos, em função da exposição do melanócito a RIV, e com isso altera a pigmentação da pele (bronzeamento), essa alteração ocorre com o intuito de proteger a pele de outra radiação do Ultravioleta. O relaxamento muscular, pois o fuso muscular sofre alterações e modifica o tônus muscular. Diminui a PA, pois a vasodilatação aumenta o calibre e diminui o atrito no vaso, alem de diminuir a viscosidade do sangue. Aumenta da sudorese, pois a RIV estimula a produção da glândula sudorípara e a transpiração ajuda a diminuir a temperatura. Alterações no sangue aumenta as hemácias/hemoglobinas, para poder carrear mais O2

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 07

O apoio dos movimentos da cintura escapular e, que a une a caixa torácica, é a articulação:

A) glenoumeral.

B) esternoclavicular.

C) escápulotorácica.

D) acromioclavicular.

E) articulação de Gillis.

Essa é mole, mas enganosa.

A única articulação de união com o arcabouço ósseo do tórax é a esternoclavicular.

Glenoumeral é articulação do úmero com a escápula.

Escapulotorácia pode pegar muita gente, mas lembre que essa articulação é o que Kapandji chama de falsa articulação, já que a escápula desliza no complexo do ombro, dependendo do movimento do braço, não há uma cápsula articular aqui.

Acromioclavicular é a articulação distal da clavícula.

Com relação à articulação de Gillis, não encontrei nada confiável sobre esse epônimo, mas parece ter algo a ver com articulação temporomandibular.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 08

Respeitadas as técnicas coplanar e bipolar na aplicação de ondas curtas, podemos afirmar que a profundidade da corrente será maior quando:

A) o campo eletromagnético for mínimo.

B) os eletrodos estiverem a pouca distância entre si.

C) os eletrodos estiverem bem acoplados à superfície.

D) os eletrodos estiverem distantes entre si.

E) não houver material metálico no campo eletromagnético

Vamos lá. Formas de colocação do eletrodo:

Contraplanar ou Transversal

Nesta técnica os tecidos são colocados em série, pois os eletrodos estão em faces anatômicas opostas, porém na mesma direção. Estudos de Kebbel e Krause comprovaram que durante a aplicação transversal a produção de calor entre o tecido muscular e o tecido adiposo é de 1:10, também sendo comprovada uma elevada produção de calor entre a pele e o tecido adiposo subcutâneo.

Longitudinal

Os eletrodos são colocados nas extremidades dos membros, de forma que os tecidos estão na mesma linha de força, ou seja estão em paralelo. O ponto positivo desta técnica é a penetração mais efetiva do eletromagnetismo nos tecidos, pois a resistência oferecida pelos tecidos diminui.

Coplanar

Ambos os eletrodos são dispostos na mesma face anatômica. Está técnica é considerada a mais superficial. Como inicialmente os tecidos são colocados em série, a resistência oferecida pelo tecido adiposo é muito grande produzindo um calor superficial. O campo eletromagnético acompanha o caminho de menor resistência, através dos vasos sangüíneos que contém uma grande parte de íons. Se os eletrodos forem posicionados muito próximos entre si, o campo transitará diretamente entre os eletrodos, e não irá ocorrer o tratamento dos tecidos.

Distância Entre os Eletrodos

Os eletrodos devem ser eqüidistantes e em ângulo reto com a superfície da pele (eletrodo de Schliiephack). Na técnica coplanar, a distância entre um eletrodo e outro, deve ser de no mínimo igual a medida da sua área.

Distância Entre o Eletrodos e a Pele

Quando os eletrodos são aplicados mais longe da pele, a distribuição do campo torna-se mais uniforme, promovendo um alinhamento das linhas de força através dos tecidos, conseguindo com isto uma maior penetração nos tecidos. Se a distância entre o eletrodo e a pele for pequena, haverá um aumento na densidade das linhas do campo na superfície, levando ao aquecimento superficial. Eletrodos como o de Schiliephack já possuem esta distância através da placa de vidro que entra em contato com o paciente, não sendo necessário colocar toalhas afim de aumentar esta distância. Já os eletrodos de placa metálica flexível e o eletrodo em forma de cabo, necessitam de uma camada de toalha seca entre o eletrodo e a pele do paciente. Esta distância varia de 2 a 4 cm.

Nas alternativas “A” e “B”, alternativas claramente incorretas.

A “C” seria correta se não desconsiderasse qualquer informação sobre distância dos eletrodos.

A alternativa “D” é a correta.

A alternativa “E” é terrível, metal gera concentração de energia eletromagnética e consequentemente lesões por queimadura.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

FUNRIO – Itaboraí/RJ 2007 – Questão 40

40. Os músculos fibulares devem ser fortalecidos e estimulados na sua propriocepção, principalmente em atletas. Entretanto, as entorses do tornozelo são, na maioria das vezes, resultantes de lesões em:

A) eversão

B) inversão

C) flexão dorsal

D) flexão plantar

E) flexão associada à rotação

Não entendi o “entretanto” e a relação com a entorse, mas well, o mais tipo comum é a entorse em inversão.

A entorse é um movimento violento, com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma articulação. A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas frequentemente encontradas na população ativa, que geralmente envolve lesão dos ligamentos laterais. Ocorre com maior frequência nos atletas de futebol, basquete e vôlei, correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esporte. A entorse do tornozelo pode evoluir com complicações, com vários graus de limitação funcional.

A estabilidade lateral do tornozelo é dada pelo mecanismo contensor dos ligamentos talo-fibular anterior, posterior e talo-calcâneo, associada ao terço distal da fíbula. O mecanismo de lesão habitual é a inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade além do normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau. Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talo-fibular anterior e pode progredir para uma lesão do ligamento calcâneo-fibular, com o aumento da energia do trauma. A lesão do ligamento talofibular posterior é rara, ocorrendo apenas na luxação franca do tornozelo.

Como classificar a entorse de tornozelo?

A classificação de entorse de tornozelo é baseada no exame clínico da área afetada e divide a lesão em três tipos: grau 1- estiramento ligamentar; grau 2-lesão ligamentar parcial e grau 3-lesão ligamentar total.

O quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais. A associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos.

São necessários exames complementares?

A necessidade de exames complementares para entorse de tornozelo baseia-se na suspeita de fraturas associadas. Das radiografias realizadas em doentes com lesão de tornozelo, 85% são normais. Com intuito de evitar radiografias desnecessárias, foram criadas regras (regras de Ottawa para tornozelo) que indicam a realização de radiografias apenas quando houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade do apoio de marcha (pelo menos quatro passos). Esta regra mostrou sensibilidade de 99,7%, porém com especificidade variável (10% a 70%).

A ressonância magnética pode ser indicada nos casos de persistência da dor após três meses da lesão inicial, com o objetivo de investigar lesões associadas, como osteocondral, do impacto ântero-lateral e identificar lesões ligamentares crônicas.

Quais são as opções de tratamento da entorse de tornozelo na fase aguda?

O objetivo do tratamento da lesão ligamentar do tornozelo é o retorno às atividades diárias (esporte/trabalho), com remissão da dor, inchaço e inexistência de instabilidade articular.

O tratamento inicial para todas as lesões consiste em repouso por três dias, aplicação local de gelo, elevação do membro afetado e proteção articular com imobilizador ou tala gessada. O uso de antiinflamatórios não-hormonais mostrou diminuição da dor e edema, com melhora precoce da função articular.

Nas lesões leves, o tratamento é sintomático, com manutenção da imobilização até a melhora dos sintomas, que dura entre uma e duas semanas. Já nas lesões completas, a proteção articular com imobilizadores semi-rígidos possibilitou retorno mais rápido às atividades físicas e laborativas quando comparada à imobilização gessada, porém a ocorrência de edema, dor e instabilidade em longo prazo foi semelhante nos dois grupos. Outros tipos de imobilização funcional, como enfaixamento e imobilizadores elásticos, tiveram resultados inferiores aos imobilizadores rígidos e semi-rígidos.

O tratamento cirúrgico comparado ao tratamento conservador não mostrou superioridade no retorno precoce à atividade física, apenas parece evoluir com menor instabilidade residual. O tratamento deve ser feito de forma individualizada, avaliando-se cuidadosamente os riscos, que são maiores no tratamento cirúrgico. Portanto, a preferência é dada ao tratamento conservador para as lesões agudas, com atenção a pacientes que possam permanecer sintomáticos.

Quais são as possíveis complicações das entorses?

Alguns pacientes permanecem com dor ou instabilidade após seis meses do tratamento da lesão ligamentar aguda. As possíveis lesões associadas geralmente são por ordem decrescente de frequência: instabilidade crônica, lesão osteocondral, impacto com processo inflamatório tíbio-fibular distal e impacto anterior com exostose. A investigação diagnóstica destes pacientes pode ser realizada pelo exame clínico associado a métodos diagnósticos, como as radiografias simples e com estresse, ressonância magnética e artroscopia, sendo este último o de maior sensibilidade e especificidade.

Outro fator que piora o prognóstico das lesões ligamentares do tornozelo é a associação de varo no retropé, que foi determinante na evolução para artrose em longo prazo (30 anos). A pesquisa por tomografia computadorizada mostrou-se confiável para quantificar o varo. Este fato encoraja a realização da osteotomia valgizante do calcâneo nas instabilidades crônicas associadas a varo do retropé.

Qual é a conduta a ser adotada nas instabilidades crônicas?

Cerca de 20% das entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade após seis meses da lesão inicial, acompanhada ou não de frouxidão ligamentar. Os pacientes com boa contensão mecânica – chamada instabilidade funcional – têm como causa a falha na propriocepção, e são tratados com métodos fisioterápicos. Mesmo aqueles pacientes com frouxidão ligamentar possuem algum déficit de propriocepção, portanto também devem inicialmente ser submetidos à reabilitação. Os pacientes com instabilidade sintomática persistente podem ser submetidos à correção cirúrgica. Não existe evidência na literatura para determinar qual técnica de tratamento cirúrgico leva a melhores resultados, porém é demonstrado que pacientes submetidos à recuperação funcional com imobilizadores semi-rígidos no pós-operatório tiveram retorno mais precoce às atividades diárias, quando comparados àqueles que utilizaram imobilização gessada.

Qual é a conduta a ser adotada nas lesões osteocondrais do talus?

Em pacientes sintomáticos com lesão condral do talus graus 2b, 3 e 4 de Ferkel, pode ser indicada cirurgia. Existem várias técnicas, mas as mais utilizadas são a condroplastia, microfratura ou transferência autóloga osteocondral, que quando comparadas não apresentam diferença nos resultados obtidos após dois anos de acompanhamento.

Fonte:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000500008

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

FUNRIO – SESDEC/RJ 2008 – Questão 01

01. As contrações excêntricas máximas podem produzir, além das distensões, a seguinte lesão:

A) desinserção tendinosa

B) ruptura miotendínosa

C) hematoma miofibrilar

D) bloqueio neuromuscular

E) dor muscular de início retardado

Sobre a “A”, uma contração excêntrica máxima não causaria uma desinserção da extremidade óssea do tendão, ao menos sem que exista outro mecanismo de lesão. Também não causaria uma ruptura da extremidade muscular do tendão, que é o que propõe a alternativa “B”. A meu ver, o motivo é simples: o ventre muscular é uma extrutura mais frágil que as inserções do tendão, e romperia antes. Claro aqui que me refiro apenas à contração excêntrica, já que não há nenhuma outra informação sobre mecanismo de lesão no enunciado.

Com relação à “C”, hematoma miofibrilar, na ocorrência de ruptura das miofibrilas há a formação de hematoma neste espaço, quando existe lesão muscular. Nesse sentido, esse termo “hematoma miofibrilar”, ao se referir ao hematoma ocasionado pela ruptura das miofibrilas, poderia responder perfeitamente à questão. Eu apostaria nessa como correta, mas o enunciado diz “além da distensão” e essa alternativa tem relação direta com a distensão. Ficou confuso isso, já que o hematoma também pode ser considerado como algo diferente da lesão muscular, sendo originado por ela. Realmente confuso.

Sobre a “D”, o bloqueio neuromuscular causaria a paralisia do músculo, por interrupção dos impulsos nervosos na junção neuromuscular. Alternativa incorreta.

Na”E”, a dor muscular de início retardado é a dor muscular que ocorre de 1 ou 2 dias após o treino é denominada dor de ocorrência tardia (DOT) ou dor muscular de início retardado (DMIR), tal dor está mais relacionada às contrações excêntricas ou a execução de um padrão de movimento diferente daquele ao qual o indivíduo está acostumado, conseqüentemente, modificando o recrutando das unidades motoras. Devido a estes fatores, muitos indivíduos sentem dores no início de um programa de exercício resistido ou na mudança de exercícios. Alternativa correta e que responde ao questionamento.

As lesões musculares podem ser causadas por contusões, estiramentos ou lacerações.

A força exercida sobre o músculo leva a um excessivo estiramento das miofibrilas e, consequentemente, a uma ruptura próxima à junção miotendínea. Os estiramentos musculares são tipicamente observados nos músculos superficiais que trabalham cruzando duas articulações, como os músculos reto femoral, semitendíneo e gastrocnêmio.

Classificação

A atual classificação das lesões musculares separa as lesões entre leve, moderada e grave a partir dos aspectos clínicos revelados.

Estiramentos e contusões leves (grau I) representam uma lesão de apenas algumas fibras musculares com pequeno edema e desconforto, acompanhadas de nenhuma ou mínima perda de força e restrição de movimentos. Não é possível palpar-se qualquer defeito muscular durante a contração muscular. Apesar de a dor não causar incapacidade funcional significativa, a manutenção do atleta em atividade não é recomendada devido ao grande risco de aumentar a extensão da lesão.

Estiramentos e contusões moderadas (grau II) provocam um dano maior ao músculo com evidente perda de função (habilidade para contrair). É possível palpar-se um pequeno defeito muscular, ou gap, no sítio da lesão, e ocorre a formação de um discreto hematoma local com eventual ecmose dentro de dois a três dias. A evolução para a cicatrização costuma durar de duas a três semanas e, ao redor de um mês, o paciente pode retornar à atividade física de forma lenta e cuidadosa.

Uma lesão estendendo-se por toda a sessão transversa do músculo e resultando em virtualmente completa perda de função muscular e dor intensa é determinada como estiramento ou contusão grave (grau III). A falha na estrutura muscular é evidente, e a equimose costuma ser extensa, situando-se muitas vezes distante ao local da ruptura. O tempo de cicatrização desta lesão varia de quatro a seis semanas. Este tipo de lesão necessita de reabilitação intensa e por períodos longos de até três a quatro meses. O paciente pode permanecer com algum grau de dor por meses após a ocorrência e tratamento da lesão.

FISIOPATOLOGIA

O que distingue a cicatrização da lesão muscular da cicatrização óssea é que no músculo ocorre um processo de reparo, enquanto que no tecido ósseo ocorre um processo de regeneração. A cicatrização do músculo esquelético segue uma ordem constante, sem alterações importantes conforme a causa (contusão, estiramento ou laceração).

Três fases foram identificadas neste processo: destruição, reparo e remodelação. As duas últimas fases (reparo e remodelação) se sobrepõem e estão intimamente relacionadas.

Fase 1: destruição – caracterizada pela ruptura e posterior necrose das miofibrilas, pela formação do hematoma no espaço formado entre o músculo roto e pela proliferação de células inflamatórias.

Fase 2: reparo e remodelação – consiste na fagocitose do tecido necrótico, na regeneração das miofibrilas e na produção concomitante do tecido cicatricial conectivo, assim como a neoformação vascular e crescimento neural.

Fase 3: remodelação – período de maturação das miofibrilas regeneradas, de contração e de reorganização do tecido cicatricial e da recuperação da capacidade funcional muscular.

Como as miofibrilas são fusiformes e muito compridas, há um risco iminente de que a necrose iniciada no local da lesão se estenda por todo o comprimento da fibra. Contudo, existe uma estrutura específica, chamada de banda de contração, que é uma condensação do material citoesquelético que atua como um “sistema antifogo”.

Uma vez que a fase de destruição diminui, o presente reparo da lesão muscular começa com dois processos simultâneos e competitivos entre si: a regeneração da miofibrila rota e a formação do tecido conectivo cicatricial. Uma progressão balanceada destes processos é pré-requisito para uma ótima recuperação da função contrátil do músculo. Embora as miofibrilas sejam genericamente consideradas não mitóticas, a capacidade regenerativa do músculo esquelético é garantida por um mecanismo intrínseco que restaura o aparato contrátil lesionado. Durante o desenvolvimento embrionário, um pool de reserva de células indiferenciadas, chamado de células satélites, é armazenado abaixo da lâmina basal de cada miofibrila. Em resposta à lesão, estas células primeiramente se proliferam, diferenciam-se em miofibrilas e, finalmente, juntam-se umas às outras para formar miotúbulos multinucleados. Com o tempo, a cicatriz formada diminui de tamanho, levando as bordas da lesão à uma aderência maior entre si. Contudo, não se sabe se a transecção das miofibrilas dos lados opostos da cicatriz vai, definitivamente, se fundir entre si ou se irá formar um septo de tecido conectivo entre elas.

Imediatamente após a lesão muscular, o intervalo formado entre a ruptura das fibras musculares é preenchido por hematoma. Dentre o primeiro dia, as células inflamatórias, incluindo os fagócitos, invadem o hematoma e começam a organizar o coágulo. A fibrina derivada de sangue e a fibronectina se intercalam para formar o tecido de granulação, uma armação inicial e ancoramento do local para os fibroblastos recrutados. Mais importante, este novo tecido formado provê a propriedade de tensão inicial para resistir às contrações aplicadas contra ele. Aproximadamente 10 dias após o trauma, a maturação da cicatriz atinge um ponto em que não é mais o local mais frágil da lesão muscular.

Apesar de a maioria das lesões do músculo esquelético curar sem a formação de tecido cicatricial fibroso incapacitante, a proliferação dos fibroblastos pode ser excessiva, resultando na formação de tecido cicatricial denso dentro da lesão muscular. Um processo vital para a regeneração do músculo lesionado é a área de vascularização. A restauração do suprimento vascular é o primeiro sinal de regeneração e pré-requisito para as recuperações morfológica e funcional subsequentes.

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-36162011000300003

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E