A idade avançada tem sido associada à diminuição do equilíbrio, mais de um terço dos adultos com mais de 65 anos experiencia pelo menos uma queda por ano. As quedas são frequentemente multifatoriais, mas a disfunção vestibular é um importante fator de risco por si só.
Ao detectar o movimento da cabeça em relação à gravidade, o sistema vestibular envia informações pertinentes para manter a postura erecta e o equilíbrio. Os sintomas da perda vestibular podem incluir tontura, vertigem, oscilopsia, náuseas, nistagmo e vômitos.
Atualmente, a reabilitação vestibular tornou-se uma das modalidades da fisioterapia baseadas em evidência com resultados mais consensuais. Vários estudos recentes sugerem que a reabilitação vestibular isoladamente reduz o risco de queda em pacientes com insuficiência vestibular, que os exercícios vestibulares resultam na melhoria da estabilidade postural e que um programa de exercícios vestibulares personalizado leva à diminuição da tontura e assimetria nos testes de equilíbrio.
Este estudo de caso descreve a análise, avaliação e desenvolvimento de um plano de tratamento para um idoso com a perda vestibular unilateral.
Apresentação do caso clínico
- Paciente do sexo masculino, 80 anos, reformado, que relata períodos de vertigem com duração de vários minutos e que ocorrem de forma intermitente durante o dia. As tonturas eram descritas como uma sensação de estar sem equilíbrio quando estava em pé parado ou a caminhar, que piorava em ambientes movimentados ou menos iluminados.
- Estes sintomas fizeram-no interromper os seus hobbies (jogar golfe e ténis) e relatou uma queda no mês anterior, ao subir um lanço de escadas.
- Também foi relatado zumbido ocasional no ouvido direito e perda auditiva em ambos os lados.
- Da sua história médica constavam palpitações cardíacas, correção da visão a laser e alergias sazonais.
- Antes de se apresentar ao departamento de fisioterapia para a avaliação, o paciente foi avaliado por um otorrinolaringologista, sendo que os testes calóricos revelaram uma disfunção unilateral direita de 98,3%. Embora fosse uma disfunção grave, a prova calórica com gelo indicava que ele tinha alguma função vestibular residual. Estes resultados sugerem défice vestibular decorrente de um distúrbio periférico.
- O paciente era um homem alto, atlético com a postura anteriorizada da cabeça, com diminuição da extensão do joelho à direita e limitação da flexão dorsal do tornozelo bilateral.
Tratamento em fisioterapia
A intervenção inicial (uma única sessão) incluiu exercícios de estabilização do olhar para reforçar a adaptação vestibular.
Para começar o exercício, o paciente estava sentado, e segurou um cartão-de-visita com o braço estendido, de modo que as palavras impressas no cartão fossem legíveis. O paciente foi instruído a mover a cabeça da esquerda para a direita a uma velocidade auto-selecionada, mantendo o material impresso em foco e o cartão quieto, por período de um minuto, três vezes por dia. A frequência e a duração do programa de exercícios para casa foram determinadas com base na avaliação e em investigações anteriores.
A fim de se concentrar nos componentes somatos sensorial e vestibular, removendo o estímulo visual, o paciente foi instruído a ficar a um canto, com as pernas e braços afastados de forma a ter uma ampla base de apoio e os olhos fechados, com o objetivo de se manter estável assim por 30 segundos. Depois devia abrir os olhos e abanar a cabeça da esquerda para a direita e depois para cima e para baixo por mais 30 segundos para cada sentido do movimento. Este exercício devia ser executado 3 vezes por dia.
Oito dias após a avaliação inicial o paciente retornou à clínica para acompanhamento. No geral, relatou sentir-se melhor, tolerando melhor os desequilíbrios na marcha. Nos testes reavaliados observaram-se melhorias, à excepção dos reflexos vestíbulo-oculares. Quando ele demonstrou os exercícios vestibulares, o fisioterapeuta observou que ele estava sentado muito mais longe do que o comprimento de um braço do seu alvo. O fisioterapeuta forneceu informações adicionais, reforçando a importância de manter o foco visual na impressão durante todo o exercício.
Ao longo das sessões de tratamento a dificuldade dos exercícios foi aumentando, tanto através da alteração da posição relativa do paciente (começou a fazer os exercícios de estabilização do olhar de pé), como através da inclusão de fatores de distração visual.
Após 4 sessões clínicas ao longo de um período de 5 semanas, o paciente foi reavaliado. Ele relatou que havia retomado o golfe e o tênis e a sua única queixa foi a falta da resistência física.
Conclusão
Este estudo de caso fornece um modelo de programa de reabilitação vestibular baseado em exercícios para casa apoiado por acompanhamento clínico periódico.
Este programa de reabilitação vestibular foi eficaz em diminuir o risco de queda e o aumento da estabilidade do olhar num paciente idoso com hipofunção vestibular unilateral.
Uma estratégia similar pode ser eficaz no atendimento domiciliar e outras configurações de ambulatório, para idosos com deficiência no equilíbrio e histórico de quedas relacionadas com disfunção vestibular ou deficiências na integração sensorial de sistemas visual, vestibular e somatos sensorial.
Horning E, Gorman S. Vestibular rehabilitation decreases fall risk and Improves stability gaze for an older individual with unilateral vestibular hypofunction. J Geriatr Phys Ther. 2007; 30 (3) :121-7.
