Pinçamento do manguito rotador

O manguito rotador é um conjunto de músculos de origem escapular que se insere nas tuberosidades do úmero e relacionado, principalmente, com a fixação dinâmica da cabeça umeral na glenóide.

Desenho esquemático que mostra uma vista superior do ombro, com destaque para os componentes do manguito rotador, o túnel ósseo e os elementos ósseos importantes.

Estes músculos, próximos da região de inserção, atravessam um túnel ou desfiladeiro, composto pelo acrômio, ligamento coraco-acromial, extremidade da clavícula e, inferiormente, pela cabeça do úmero. Nesta região os tendões do manguito sofrem atrito crônico contra aquelas estruturas que pode levar a processos inflamatórios e/ou degenerativos. Alguns fatores predispõem a um atrito maior como, por exemplo, um tipo de acrômio mais inclinado anteriormente que provoca maior estreitamento da saída do túnel.

Outro fator é a atividade do indivíduo, no trabalho ou esporte, realizando muitos movimentos de elevação do braço. Com este movimento, as tuberosidades do úmero são golpeadas contra a borda anterior do acrômio, favorecendo o traumatismo dos tendões. Por esta razão o pinçamento do manguito é chamado, também, de síndrome do impacto.

O pinçamento do manguito é o que o leigo chama "bursite do ombro". Na realidade, nem sempre a bursa está inflamada, mas nos casos crônicos ela pode estar espessada e fibrosada, contribuindo para o pinçamento, pois compete por espaço em uma região onde o espaço já é exíguo.

Dos componentes do manguito, o tendão do supraespinhal é aquele mais vulnerável, do ponto de vista mecânico. Além disto, este tendão tem uma área de pouca vascularização na região que sofre os impactos. Estes dois fatores fazem com que esse tendão seja o mais freqüentemente lesado no pinçamento do manguito rotador.

Quadro Clínico

A maior incidência é em mulheres de meia idade e, nos jovens, incide mais naqueles que praticam muito esporte com o membro superior. Há, basicamente, duas manifestações clínicas, uma aguda e outra crônica. Surge dor localizada na face anterior e lateral do ombro, com irradiação para o braço, até o cotovelo. A elevação do braço exacerba-a. Nos casos crônicos é típica a dor noturna. Há dor à palpação perituberositárias. O diagnóstico é basicamente clínico e dois testes são usados para estabelecê-lo.

a)- Teste de Neer: flete-se passivamente o braço do indivíduo e ele sentirá dor. A dor se exacerba se, à elevação, associar-se adução e rotação interna.

b)- Teste do arco doloroso: solicita-se que o paciente faça abdução do braço. Os primeiros graus de abertura são indolores. Depois, surge dor que aumenta à medida que a abdução progride e pode diminuir nos graus finais de abdução.

A abdução é dolorosa no pinçamento do manguito. Pode haver um arco doloroso ou a abdução como um todo estar muito limitada.

Na fase aguda, como há muita dor, estes testes, muitas vezes, não são realizados.

Tratamento

Na fase aguda o tratamento consiste em:

1- Repouso do membro superior com uma tipóia.

2- Evitar movimentos de elevação do braço.

3- Antiinflamatórios não hormonais, via intramuscular e/ou via oral.

4- Infiltração subacromial com xilocaína e corticóide.

5- Calor úmido local (bolsa de água quente, chuveiro).

Na fase crônica:

1- Evitar movimentos de elevação do braço.

2- Antiinflamatórios não hormonais, via oral.

3- Infiltração subacromial com xilocaína e corticóide (opcional).

4- Exercícios pendulares.

5- Calor úmido.

6- Sessões fisioterápicas de ultra-som

A infiltração é um ato médico e um recurso terapêutico em que se injeta anestésico e corticóide em uma região de inflamação crônica. A infiltração intra-articular está condenada pelos riscos e efeitos colaterais para a articulação. Atualmente é usada em partes moles como tendões, bursas ou músculos. Mesmo assim, deve ser realizada com reserva e obedecendo a indicações específicas. O anestésico é a xilocaína 1% (8 ml) e o corticóide (2ml) deve ser de depósito para minimizar os efeitos sistêmicos desta droga (Depo-medrol).

Geralmente são feitas até 3 infiltrações, em média uma por semana. Se não houver o efeito terapêutico desejado abandona-se este tratamento. No passado houve abuso das infiltrações com efeitos colaterais da corticoterapia, artrite séptica por contaminação articular e degeneração tendinosa pelo excesso de corticóide.

A infiltração não é uma injeção intramuscular. Normalmente é aplicada no ponto mais doloroso do paciente, devendo-se tomar alguns cuidados que são:

1- Explicar ao paciente o que é a infiltração, o seu efeito terapêutico e respeitar a vontade do doente se houver recusa.

2- Se o paciente for hipertenso ou diabético não deverá ser usado corticóide; apenas xilocaína. Obviamente está contra-indicada se houver alergia a a alguns dos seus constituintes.

3- Acomodar o paciente confortavelmente deitado no divã.

4- Não preparar a injeção às vistas do paciente.

5- Desinfectar bem o local.

6- Realizar a infiltração delicadamente, tomando o cuidado de ir injetando o líquido lentamente à medida que for introduzindo a agulha para ir anestesiando os tecidos.

6- Depois de realizada a infiltração o paciente deve ficar alguns minutos deitado e ir levantando-se gradativamente para evitar lipotímia.

Mesmo com a conduta correta, muitos pacientes não têm melhora com o tratamento clínico do pinçamento do manguito rotador, principalmente aqueles casos crônicos. O tratamento cirúrgico está indicado quando o paciente é tratado clinicamente por 6 meses e não melhora. A cirurgia consiste em fazer a descompressão subacromial, removendo-se o ligamento coraco-acromial, a borda anterior do acrômio e a bursa e desgastando-se a superfície inferior do acrômio. Com isto, os tendões são liberados mecanicamente e eliminam-se os pontos de impacto ósseo. Este procedimento pode ser feito por via aberta ou por artroscopia.

Também a cirurgia está indicada nos casos de ruptura tendínea. Isto acontece nos casos crônicos de pinçamento em que há enfraquecimento do tendão pela degeneração avançada que nele ocorre.