(A) desarticulação do tornozelo.
(B) desarticulação do quadril.
(C) preservação do braço com remoção do antebraço e da mão.
(D) desarticulação carpometacarpal.
(E) desarticulação do joelho.
Níveis de amputação dos membros inferiores, iniciando pelos dedos do pé.
DESARTICULAÇÕES DOS DEDOS DOS PÉS
A desarticulação do segundo dedo do pé no nível da articulação metatarsofalangiana geralmente acarreta um problema secundário, devido a remoção do suporte lateral que ele proporciona ao primeiro dedo. A deformidade do hálux valgo (joanete), é provável depois deste procedimento.
DESARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA (LISFRANC)
A desarticulação na junção entre o tarso e metatarso foi descrita, para os casos traumáticos por Lisfranc em 1815, ao final das guerras napoleônicas. Este procedimento também pode ser usado nos casos de infecção do pé diabético, desde que o profissional seja muito seletivo, pois a impossibilidade de controlar a infecção neste nível coloca em risco o sucesso da desarticulação do tornozelo de Syme. A operação de Lisfranc resulta na perda significativa do comprimento da parte anterior do pé; portanto, é importante preservar as inserções tendinosas dos músculos fibular curto, fibular longo e tibial anterior, para manter o equilíbrio muscular do pé residual.
RESULTADO ESPERADO DA DESARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA (LISFRANC)
Este nível de amputação representa uma perda significativa do comprimento da parte anterior do pé, com redução proporcional da função de andar com os pés descalços. Para recuperar a função da marcha no final da fase ativa, é necessário acrescentar uma prótese ou órtese de tornozelo fixa muito bem adaptada que em seguida , é introduzida no calçado com solado basculante rígido.
DESARTICULAÇÃO MESOTÁRSICA (CHOPART)
Esta desarticulação é realizada nas articulações talonavicular e calcaneocuboide, deixando apenas a parte posterior do pé (talo e calcâneo). Este procedimento pode ser usado apenas ocasionalmente nos pacientes com infecções do pé diabético, em virtude da sua proximidade da almofada do calcanhar. Como não há inserções musculares no talo, toda função de dorsiflexão ativa é perdida por ocasião da desarticulação.
RESULTADO ESPERADO DA DESARTICULAÇÃO MESOTÁRSICA (CHOPART)
Embora esta desarticulação permita a sustentação direta do peso na extremidade, não há possibilidade de conservar a função deslizante intrínseca. Devido a preservação da estabilidade da almofada do calcanhar e de todo o comprimento da perna, o paciente amputado pode ter pouca dificuldade de andar sem uma prótese, ao contrario da amputação no nível de Syme, no qual a prótese é essencial a estabilidade da almofada do calcanhar e ao comprimento igual ao das pernas.
DESARTICULAÇÃO DO TORNOZELO DE SYME
Em 1843, James Syme, professor de cirurgia da University of Edinburgh, descreveu sucintamente sua operação como “desarticulação da articulação do tornozelo, com preservação de um retalho do calcanhar, para permitir a sustentação de peso na extremidade do coto”. Como a almofada do calcanhar é preservada, este procedimento pode ser considerado um tipo de ablação parcial do pé. Sua indicação principal é a impossibilidade de salvar um nível funcional mais distal do pé infectado ou traumatizado com artéria tibial posterior (fonte principal da irrigação sanguínea do calcanhar) normal. Esta operação permite a estes pacientes um retorno muito mais rápido à condição de sustentação de peso do que a artrodese do tornozelo, tendo em vista que não exige a fusão ou ancilose fibrótica dos ossos.
RESULTADO FUNCIONAL ESPERADO DA DESARTICULAÇÃO DO TORNOZELO DE SYME
Como a desarticulação do tornozelo de Syme preserva a sustentação da almofada do calcanhar ao longo das vias proprioceptivas normais, é necessário treinamento mínimo para andar com a prótese. Este nível também poupa mais energia do que o nível transtibial.
AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL
Apesar das vantagens funcionais inequívocas das ablações parciais do pé e a despeito do desejo do cirurgião de realizar amputações progressivas visando conservar o maior comprimento possível, às vezes é impossível salvar qualquer parte do pé. Se o cirurgião achar que o pé é irrecuperável, deve-se realizar uma amputação transtibial imediata. Ë importante tentar preservar o maior comprimento possível e a adaptação às próteses deve ser prioritária. O paciente e sua família devem participar plenamente da decisão e seguimento, visando aumentar as chances de reabilitação ideal.
RESULTADO FUNCIONAL ESPERADO DA AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL
Uma prótese transtibial moderna bem adaptada pode proporcionar um grau surpreendente de função, desde que seja assegurado conforto adequado. Um pé com resposta dinâmica possibilita boa absorção dos choques com o contato do calcanhar , além de oferecer uma sensação de propulsão na fase estática final.
DESARTICULAÇÃO DO JOELHO
Sempre que não for possível salvar a articulação do joelho, a desarticulação deste nível deve ser cuidadosamente considerada como melhor nível disponível, em vez da amputação transfemoral. Este procedimento é mais simples e menos chocante , com perda mínima de sangue e recuperação pós operatória rápida, tendo em vista que quase nenhum músculo é cortado. Mesmo que o paciente esteja irreversivelmente acamado e limitado à cadeira , existem vantagens sobre o nível transfemoral, incluindo-se a maior mobilidade no leito devido à conservação da capacidade de virar-se e flexionar, além do equilíbrio maior na posição sentada e a transferência mais fácil entre varias superfícies para sentar.
AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL
Depois da amputação transfemoral, apenas cerca de 25% dos pacientes conseguem usar adequadamente uma prótese, porque o excesso de consumo energético é de 65% ou mais, muito além do que muitos pacientes podem gerar sem riscos, devido à doença cardiovascular. Contudo, se a amputação transfemoral for inevitável, deve-se salvar todo o comprimento que for possível cobrir com músculo e pele, visando reduzir este gasto energético excessivo e possibilitar uma marcha mais equilibrada.
Resumo sobre amputação de Membros Inferiores
- Parcial dos dedos do pé – retira-se a 1ª ou 2ª falange; permanece o coto
- Desarticulação do dedo do pé – retirada total do dedo.
- Transmetatársica – 3ª, 4ª e 5ª metatarso são retirados.
- Syme – desarticulação do tornozelo
- Abaixo do joelho- longa – retira-se mais de 30% do comprimento da tíbia.
- Abaixo do joelho – curta – retira-se menos de 20% do comprimento da tíbia.
- Desarticulação do joelho – retira-se a patela, a tíbia e a fíbula, ficando o fêmur totalmente íntegro.
- Acima do joelho – longa – retira-se mais de 60% do comprimento do fêmur.
- Acima do joelho – curta – retira-se menos de 35 % do comprimento do fêmur.
- Desarticulação Coxofemoral – retira-se totalmente o fêmur.
- Hemipelvectomia – retira-se a metade inferior da hemipelve.
- Hemicorporectomia – retira-se a parte inferior do corpo, abaixo de L4- L5. Este procedimento dificilmente é utilizado, devido a complicações que futuramente serão evidenciadas.
a. evitar a desarticulação do quadril. Deixar quando possível a cabeça e a maior porção do colo do fêmur para evitar deformidade.
b. 12 cm abaixo do trocânter são dados como comprimento mínimo para controle do coto. Assim mesmo é difícil mover as próteses com eficiência.
c. 30 a 36 cm abaixo do trocânter é um comprimento ideal de coto de coxa.
d. o nível transcondiliano não é bom a não ser para apoio terminal, pois a colocação da articulação de joelho deve ser externa, o que prejudica a estética e função.
e. a desarticulação de joelho após descapsulização permite cotos para apoio terminal.
f. 6 cm de tíbia já são suficientes para prótese de perna; remover o perônio. Usa-se a prótese “ajoelhada”.
g. um bom nível será aquele entre o 1/3 superior com o médio.
h. o nível ideal é aquele entre o 1/3 médio e o inferior.
i. evitar cotos muito longos de perna.
j. a amputação de “Syme” permite excelentes cotos para apoio terminal.
k. as amputações através do tarso devem ser evitadas.
l. amputações através do metatarso são duvidosas.
Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A
Alternativa que indico após analisar: A
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