Conteúdo
5. Exame Clínico
5.1. Recuperação Motora
5.2. Recuperação Sensitiva
6. Exames Eletrofisiológicos
6.1. Estimulação Nervosa
6.2. Eletroneurografia
6.3. Eletromiografia
7. Limitações da regeneração no tempo
8. Neuromas em continuidade
***
5. Exame Clínico
5.1. Recuperação Motora
Os testes clínicos de motricidade são suficientes, por si, para atestar a recuperação adequada quando a recuperação é óbvia. Entretanto, quando existe a possibilidade de inervação anômala, ou movimentos “falsos” causados por outros músculos não envolvidos, a observação clínica deve ser também confirmada pela resposta motora à estimulação (Kline & Nulsen, 1982).
A ausência de função motora aos esforços voluntários deve ser confirmada pela resposta à estimulação nervosa, devido à frequente demora observada entre a recuperação fisiológica motora e capacidade do paciente para ativar e utilizar as novas funções adquiridas.
Para melhor avaliação da recuperação da função, a força muscular nos segmentos lesados pode ser classificada em graus e porcentagens, baseando-se em movimentos padronizados.
Uma das classificações de força muscular mais utilizadas é apresentada na Tabela 1 (Omer, 1980).
A recuperação da força muscular pode ser avaliada empregando-se gradações como a proposta pelo British Medical Reaserch Council [Omer, 1980] (Tabela 2).
5.2. Recuperação Sensitiva
É mais um sinal útil, mas de difícil avaliação devido à superposição de inervação adjacente. A zona autônoma do nervo mediano inclui as superfícies dorsal e volar do indicador e a superfície volar do polegar.
O nervo ulnar tem uma zona autônoma na face volar do quinto dedo. O nervo radial não tem uma zona autônoma definida, mas, quando há perda sensitiva, ela ocorre na tabaqueira anatômica.
As zonas autônomas do nervo tibial incluem o calcanhar e uma porção da planta do pé, enquanto o nervo fibular apresenta uma zona autônoma menos consistente sobre o dorso do pé. O retorno da sensibilidade a uma área autônoma é posterior ao retorno do primeiro sinal de motricidade após uma sutura.
Entretanto, na lesão do nervo mediano, o retorno da sensibilidade pode ser o primeiro sinal do ponto de vista função prática. A chegada de novos axônios sensitivos, em uma área da mão próxima às áreas autônomas na ponta dos dedos, pode ser reconhecida pelo fenômeno do deslocamento.
Inicialmente, o paciente localiza o estímulo agudamente em outro ponto dentro da área de sensibilidade do mediano, fora do local do estímulo. Isto não acontece com inervação superposta ou com neuropraxia.
O deslocamento sensitivo significa que o axônio regenerado atingiu um receptor sensorial longe daquele que o cérebro estava acostumado a reconhecer (Kline & Nulsen, 1982).
A discriminação entre 2 pontos na polpa digital do adulto normal é de 3 a 5mm. Após regeneração, são considerados bons os valores 6 a 10mm na palma da mão e na planta dos pés e 7 a 12mm nas faces dorsais da mão e do pé (Kline & Nulsen, 1982).
A avaliação da recuperação da sensibilidade é mais difícil que a motora e pode ser feita pela escala proposta pelo British Medical Research Council (Tabela3) [Omer, 1980].
Sinal de Tinel
O sinal de Tinel é obtido quando, ao percutir-se algum ponto no trajeto do nervo, há referência de parestesias que caminham distalmente ao ponto de percussão, através da lesão até o sistema nervoso central. Se o ponto onde se obtém a reposta move-se distalmente com o tempo e, principalmente se este movimento distal é acompanhado por diminuição das parestesias, há evidência de regeneração de fibras sensitivas em direção ao coto distal.
A presença do sinal de Tinel indica apenas a regeneração de fibras finas e não dá nenhuma informação a respeito da quantidade, ou eventual qualidade, destas fibras. O sinal de Tinel não obtido no local da lesão, após 4 a 6 semanas (tempo necessário para regeneração de fibras sensitivas finas), é forte evidência contra regeneração. O sinal de Tinel portanto, é comparável ao achado de parestesias no trajeto distal do nervo à estimulação elétrica. A ausência de resposta distal sensorial, embora não tenha significado quantitativo, sugere fortemente interrupção neural total K(line amp; Nulsen, 1982).
Para as áreas autônomas de nervos específicos, como o ulnar e o mediano, a escala proposta por Moberg (1975) é mais adequada (Tabela 4).
Sudorese
As fibras autonômicas são de fino calibre e regeneram- se rapidamente. O retorno da sudorese em uma zona autônoma significa regeneração. A sudorese pode ser medida quantitativamente pelo teste da Ninhidrina, ou através da observação de pequenas gotas de suor diretamente através da lente +20 do oftalmoscópio.
O retorno da sudorese pode preceder o retorno das funções sensitiva e motora, em semanas ou meses, mas não garante o retorno destas. O teste do enrugamento de O’Rian, provavelmente está ligado à ausência de sudorese (os dedos normalmente inervados vão enrugar após 5 a 10 minutos em água morna) [Kline & Nulsen, 1982). Os dedos que, desnervados não enrugam, voltam a enrugar quando há reinervação.
6. Exames Eletrofisiológicos
6.1. Estimulação Nervosa
A estimulação nervosa é simples e pode ser efetuada empregando-se eletrodos de superfície ou profundamente localizados, próximos aos troncos nervosos. A resposta muscular à estimulação elétrica do nervo precede, em até um mês, o movimento voluntário. Além disso, um estímulo adequado proximal à lesão poderá causar parestesias apropriadas nas áreas de suplência sensitiva, antes da resposta motora.
A estimulação nervosa pode também ser efetuada diretamente durante a exploração cirúrgica e, nas lesões em que há regeneração nervosa, são necessários estímulos mais intensos. A estimulação é conduzida retrógrada e anterogradamente e, por isso, deve-se ter o cuidado de observar bem se os músculos que contraem são distais à lesão em questão. Quando a estimulação é feita distalmente a uma lesão em continuidade, é difícil ocorrer condução retrógrada.
6.2. Eletroneurografia
É o registro de potenciais de ação de nervos transmitidos através de uma lesão. Geralmente exige a exposição cirúrgica do nervo de cada lado da lesão Kline & De Jong, 1968). Desde que, idealmente, deseja-se decidir pela sutura de um nervo, o registro do potencial de ação do nervo torna-se um teste definitivo, 8 semanas após o trauma, quando a aparência do neuroma em continuidade não é definida e o primeiro músculo alvo está mais do que 3 polegadas abaixo.
Ele é ainda mais importante nas lesões dos nervos dos membros inferiores, em que o primeiro músculo alvo está a 6 a 8 polegadas abaixo da lesão e nem a estimulação nervosa e a eletromiografia podem resolver o problema antes de 6 meses ou mais.
O teste é muito útil na avaliação de lesões do plexo braquial e, também, propicia um índice útil de quanto a extremidade proximal da lesão em continuidade deve ser ressecada. Quando na lesão há um predomínio de fibras com neuropraxia, o potencial através da lesão reaparece rapidamente e, quando o predomínio de fibras com axonotmese, o potencial reaparece após 8 semanas, que é o tempo necessário para a regeneração de fibras nervosas através da lesão.
Após este período a ausência de potenciais através da lesão indica que o componente de neurotmese é predominante e não haverá recuperação espontânea. Nesta situação, a resseção da lesão e a anastomose dos cotos devem ser indicadas.
6.3. Eletromiografia
A eletromiografia pode ter grande valor na avaliação das lesões de nervos periféricos, principalmente quando feitas seriadamente. Não há atividade eletromiográfica imediatamente após uma lesão completa mas, após 2 ou 3 semanas, aparecem fibrilações e potenciais de desnervação e a atividade insercional à introdução da agulha está diminuída.
Com a regeneração, a atividade insercional começa a reaparecer os potenciais de fibrilação e desnervação começam a diminuir em número e, algumas vezes, são substituídos por potenciais de ação motores nascentes ocasionais. Os potenciais nascentes são polifásicos e de baixa voltagem, e resultam de descargas neuronais assíncronas, porque as fibras percorrem diferentes distâncias até alcançar a placa motora.
Estes potenciais são os primeiros sinais de reinervação, mas não dão nenhuma informação sobre a extensão ou qualidade desta regeneraçãoe, consequentemente, da recuperação da função. Entretanto, quando se encontram diminuição nas fibrilações e potenciais de ação motores nascentes, deve-se tomar uma conduta expectante por um curto período de tempo (Kline & Nulsen, 1982).
Os achados que indicam reinervação começam a aparecer depois que os axônio regenerado alcança o músculo e acopla-se à placa motora, após um período de tempo variável, que depende da distância da lesão ao músculo a ser reinervado. Portanto, estes sinais são primeiramente observados nos músculos mais proximais à lesão e, devido à velocidade de crescimento do axônio em regeneração (1mm/dia), nos nervos mais curtos como o facial 14- 15 cm (May, Shambaugh 1986), o início da reinervação deve ser esperado 3 a 4 meses após a lesão (May, 1986).
A eletromiografia é importante porque mostra evidências de regeneração, semanas ou meses, antes de ser detectada função motora voluntária. Entretanto, a maioria dos pacientes que tem regeneração suficiente para produzir potenciais motores nascentes registráveis, também tem contração muscular à estimulação elétrica direta do nervo.
A eletromiografia pode detectar, precocemente, unidade motoras, que indicam lesão parcial. A presença de alterações eletromiográficas sugestivas de reinervação não garante a recuperação da função motora e, estes resultados, devem ser considerados juntamente com os dados clínicos e outros dados eletrofisiológicos.
A eletromiografia é de grande ajuda no diagnóstico de inervações anômalas com como as que ocorrem, freqüentemente, nos músculos da mão.
7. Limitações da regeneração no tempo
O ponto mais importante a ser considerado é que uma lesão de nervo com sinais inadequados de regeneração deve ser ressecada e suturada. Portanto, torna-se importante a definição de qual o tempo necessário para que haja regeneração espontânea e, também, quando a sutura do nervo tem pouco a oferecer. Além dos problemas próprios do nervo, como a distância a ser percorrida entre a lesão e o órgão efetor, outro fator importante limitante para que a regeneração ocorra, é a degeneração muscular.
Apesar do fato de que alguns nervos e músculos recuperam-se melhor que outros, as limitações começam quando a duração da desnervação excede a 18 meses, período em que, geralmente, instala-se a atrofia muscular (Kline & Nulsen, 1982).
O período de 18 meses deve ser lembrado sempre na decisão de quando efetuar uma cirúrgica e uma possível sutura. O cirurgião deve reconhecer que a distância da lesão ao músculo, como nos casos do nervo ulnar na axila e do ciático na região glútea, pode impedir um grau de recuperação motora útil, mesmo que sutura for efetuada tardiamente.
Nestes casos, portanto, é essencial realizar-se a sutura o quanto antes. Por outro lado, suturas podem ser realizadas porque existem músculos proximais cujas recuperações podem ser úteis (como o tríceps no caso de lesão do nervo radial), ou porque a recuperação sensitiva pode ser útil. No caso do nervo radial, uma lesão próxima à fratura do terço médio do úmero, tem grande probabilidade de recuperaçãoespontânea mas, por outro lado, se não há evidência de recuperação em 3 meses, a exploraçãocirúrgica está indicada porque o nervo está gravemente lesado e a sutura, realizada com mais de 3 meses após a lesão, pode levar a resultados menos satisfatórios com relação à função motora. Exceções à regra dos 18 meses podem ocorrer em umas poucas lesões que mantêm a continuidade distal.
As existências de algumas fibras através da lesão, mesmo que não sejam suficientes para produzir função útil, pode manter a arquitetura da extremidade distal relativamente preservada, de modo que suturas muito tardias, após resseção da lesão, podem, ocasionalmente, produzir função.
A regeneração espontânea tem as mesmas limitações de tempo. Mesmo quando numa lesão alta e grave houver predomínio de axonotmese, que permite que um número maior de axônios regenere, poderá não ocorrer função útil, se o músculo estiver 18 polegadas ou mais abaixo da lesão e estiver totalmente desnervado. A mais discreta evidência de recuperação da função motora, mesmo se detectável somente pela eletromiografia, melhora muito o prognóstico, mas a evidência de preservação neuronal deve ser clara 6 semanas após a lesão. Portanto, medidas para compensar a perda da função motora podem ser tomadas precocemente. A transferência de tendões ou fusões articulares devem ser indicadas sem esperar o efeito mágico de uma possível regeneração tardia de lesões altas dos nervos periféricos (Kline; Nulsen, 1982).
A recuperação sensitiva não sofre estas limitações de tempo e pode não ser detectada porque o paciente não é seguido por tempo suficientemente longo para ocorrer reinervação máxima da pele. Este é um fator importante a favor da sutura do nervo mediano acima da axila, mesmo pensando em contribuição mínima da função motora do antebraço.
Uma sutura alta do mediano é importante, particularmente se for possível a obtenção de uma mão mecanicamente útil por substituição pelas funções existentes dos nervos ulnar e radial. Da mesma forma, a sutura do componente tibial do ciático, ao nível da prega glútea, está indicada primariamente para proteção à superfície plantar suportadora de peso, que pode ser obtida mesmo com um grau baixo de recuperação da função sensitiva.
8. Neuromas em continuidade
A ausência de evidência clínica ou eletrofisiológica de recuperação após uma lesão de um nervo periférico é um fator fundamental para o cirurgião decidir por uma exploração precoce do ferimento. A observação de descontinuidade anatômica grosseira justifica a resseção imediata dos cotos e sutura para restabelecer os condutos necessários para a regeneração axonal. Entretanto, 60% das lesões dos nervos periféricos deixa o nervo em continuidade grosseira à inspeção macroscópica, tornando difícil a decisão a ser tomada em relação à resseção ou não da lesão (Kline; Nulsen, 1982).
Os neuromas em continuidade geralmente resultam de contusões focais e especialmente devido à passagem de projetis de arma de fogo próximo ao nervo. À inspeção externa, alguns neuromas aparecem edemaciados, geralmente com consistência firme e o exame histopatológico pode mostrar uma profusão de axônios bem orientados espacialmente, que atravessam a lesão, e o abaulamento ser constituído fundamentalmente pela proliferação de tecido cicatricial, ao invés de axônios desorganizados. Outros neuromas podem ter o mesmo aspecto macroscópico, ou até terem um aspecto mais “benigno”, mas a proliferação de tecido conjuntivo no seu interior provoca uma desorganização estrutural dos brotos axonais, que impede a regeneração adequada (Kline et al., 1969; Kline; Nulsen, 1982).
As suturas de nervos também se tornam neuromas em continuidade devido à proliferação de tecido cicatricial a partir do tecido de sustentação (epineuro, perineuro e endoneuro), se não houve uma coaptação adequada das extremidades, que permita o crescimento axonal na direção adequada.
Mesmo quando a sutura é tecnicamente excelente, alguns axônios perdem-se fora dos fascículos ecaminham dentro do epineuro espessado, enquanto outros permanecem no interior do nervo mas desorganizados pela proliferação de tecido conjuntivo. Entretanto, um número considerável de axônios alcança a extremidade distal onde eles aumentam de calibre. O cirurgião tem então, às vezes, que decidir se o número de neurônios que está alcançando a extremidade distal é satisfatório ou se ele está frente a uma anastomose que está simplesmente coaptando extremidades de nervos que contêm apenas tecido conjuntivo cicatricial.
A estimulação nervosa direta permite a identificação da preservação axonal (neuropraxia), ou regeneração (axonotmese), quando ocorre contração muscular distal. Esta evidência pode preceder a recuperação clínica em até um mês. Se não houver resposta à estimulação, provavelmente ocorreu uma lesão completa, ou não houve regeneração, desde que tenha decorrido o tempo necessário para que os músculos proximais fossem reinervados.
A estimulação intra-operatória da extremidade distal do nervo, com o paciente acordado, permite a observação da regeneração de fibra sensitivas, embora somente a resposta negativa deva ser considerada importante porque poucos axônios regenerados podem propiciar a resposta positiva.
A ausência de fibras sensitivas 2 cm abaixo da lesão, 6 semanas após o trauma, garante ao observador que a alteração patológica intrínseca não permitirá a recuperação espontânea. Se, após 8 semanas do trauma, a exposição do local mostrar um neuroma em continuidade e houver resposta motora, a capacidade de regeneração não pode ser definida e o melhor é não ressecar a lesão, a não ser que não haja potencial de ação através dela.
Como a maioria das lesões requerem 6 a 8 semanas para definir o seu potencial, o emprego do estudo de potenciais evocados do nervo in vivo é um método que pode contribuir para a avaliação precoce do neuroma em continuidade. Segundo a técnica de Kline e cols., (1968; 1982), após a exposição e isolamento intra-operatórios da lesão, um eletrodo estimulador e um eletrodo receptor são colocados proximais à lesão em continuidade e, se não houver um elemento de estiramento ou descontinuidade proximal à área de lesão aparente, um potencial de ação do nervo pode ser registrado através do aumento progressivo da voltagem do estímulo. Após a obtenção de uma resposta evocada, desloca-se o eletrodo receptor distalmente até o meio da lesão e observa-se se há alteração do potencial de ação do nervo. Depois, o eletrodo receptor é colocado distalmente à lesão para verificar se potenciais podem ser obtidos através da lesão.
Como a capacidade de registro de potenciais evocados depende da presença de fibras mielínicas de médio e de grosso calibre, a presença destes potenciais, distalmente à lesão, sugere um excelente prognóstico, pois indica a presença de axônios regenerados que normalmente produzem retorno funcional. Se a lesão é parcial, ou seja, é em grande parte devida à neuropraxia, as respostas evocadas podem ser obtidas mais precocemente. Se o potencial não puder ser evocado através de um neuroma em continuidade após 8 semanas do trauma, não se pode esperar regeneração espontânea, pois a ausência de potencial é uma evidência de neurotmese, que indica que o neuroma deve ser ressecado (Kline et al., 1969; Kline; Nulsen, 1982).
Se o potencial de ação do nervo for obtido com boa amplitude e velocidade, não se deve mexer no neuroma. Este tipo de avaliação depende do entendimento correto do tempo necessário para a regeneração, e deve ser usado concomitantemente com a inspeção, palpação e estimulação, e é válido quando as fibras do órgão efetor não podem refletir o grau de regeneração existente.
No momento da operação, o aspecto de uma lesão em continuidade pode não ser suficiente para o cirurgião decidir por sua resseção ou não. Por isso, antes de iniciar a operação, o cirurgião deve saber as funções de cada nervo, as evidências de regeneração e quando estas evidências surgiram. Com este conhecimento, ele pode prever melhor o que pode ser esperado de uma lesão se ela for deixada como está, ou se for ressecada e suturada com a inevitável regeneração imperfeita que ocorre após a sutura.
Referência:
Colli, BO; Aspectos Gerais das Lesões Traumáticas Agudas dos Nervos Periféricos, acessado em 10 de Março de 2014.
Nenhum comentário:
Postar um comentário