33. Na terapêutica da
dor crônica, a Teoria da Comporta é a base teórica para o emprego
da(o):
A) massoterapia em alta
frequência.
B) t.e.n.s.
C) técnica da hipo e
hiperestimulação.
D) iontoforese.
E) fonoforese.
Dos mecanismos
possíveis para a analgesia, o que é explicado pela “teoria das
comportas” é o mais característico do TENS.
Os estímulos
provenientes do sistema aferente sensitivo, atingem a via do trato
espinotalâmico, principalmente núcleos periaquedutais, que sob
controle cortical e do sistema límbico liberam então endomorfinas
as quais produzem alívio da dor.
A função básica do
TENS é a analgesia!
Os impulsos da TENS são
transmitidos através de fibras de grosso calibre, do tipo A, que são
de rápida velocidade, já os estímulos da dor são transmitidos
através de fibras de calibre menor, do tipo C, que são lentas.
Desta forma os
estímulos da TENS chegam primeiro ao corno posterior da medula, e
despolarizam a substância gelatinosa de Holando, impedindo que os
estímulos da dor passem para o tálamo. Sendo assim, as comportas ou
portões da dor são fechados, daí o nome: Teoria das Comportas ou
Porta da dor.
Uma dica para memorizar
isso é a minha teoria do elefante veloz. O TENS estimula a fibras de
grosso calibre(rápidas, tipo A) antes que as de calibre mais
fino(lentas, tipo C) enviem impulsos dolorosos ao cérebro. Minha
forma de memorizar: Você está em São Paulo, segunda-feira às 7:00
da manhã, no metrô. Todo mundo quer entrar no metrô ao mesmo
tempo, mas se um elefante entrar correndo antes, os pequenos humanos
não poderão entrar no vagão. O elefante entra, as portas fecham e
o vagão vai embora. É uma explicação absurda que tem pouco a ver
com o que realmente ocorre, mas serve para ajudar a recordar.
Deixo um texto que
explica bem esse mecanismo de controle da dor.
TEORIA DO PORTÃO OU DE
CONTROLE DA DOR
Esta teoria admite
existir nos cornos posteriores medulares um mecanismo neural que
comporta como um portão, podendo aumentar ou diminuir o débito dos
impulsos transmitidos desde as fibras periféricas ao sistema nervoso
central. O influxo somático submete-se pois, à influência
reguladora do portão, mesmo antes de criar uma percepção à dor e
consequente reação.
MODELO CONCEITUAL:
A lesão produz sinais
que se transmitem por fibras finas. Estas penetram nos cornos
posteriores da medula e ativam as células de transmissão que, por
seu turno, enviam sinais para o cérebro. Contudo a atividade nas
fibras finas cria, também, na raiz posterior, potenciais que
refletem a presença de uma atividade prolongada e mais complexa no
corno posterior.
A atividade das fibras
grossas excita igualmente células da substância gelatinosa e inibe,
simultaneamente, a transmissão dos influxos dolorosos procedentes
das fibras aferentes finas.
PRIMEIRA VERSÃO:
A transmissão dos
impulsos nervosos é modulada por um mecanismo de controle espinhal,
funcionando como um portão, situado nos cornos posteriores.
A atividade nas
fibras grossas tende a inibir a transmissão, ao passo que nas fibras
finas tendem a facilitá-la.
O mecanismo de
controle espinhal sofre a influência dos impulsos nervosos que
descem do cérebro propriamente dito..
Um sistema
especializado de fibras grossas de condução rápida ativa processos
seletivos cognitivos, os quais influenciam por meio de fibras
descendentes, as propriedades moduladoras do mecanismo de controle
espinhal.
Quando o fluxo das
células de transmissão da medula ultrapassa um nível crítico
ativa o Sistema de Ação, isto é, aquelas regiões neurais
responsáveis por esquemas complexos e sequenciais que se associam ao
comportamento e experiência característicos do fenômeno doloroso.
O efeito da teoria foi
suscitar num primeiro momento controvérsias entre cientistas e
clínicos especializados na dor.
SEGUNDA VERSÃO, MAIS
APERFEIÇOADA:
A hipótese de a
substância gelatinosa ser o veículo primário do mecanismo do
portão permanece como tal, mas ainda não constitui um fato.
Falar do
antagonismo entre fibras finas e grossas pode significar um fato
arbitrário.
É altamente provável
que os nervos possam controlar o encaminhamento dos impulsos nervosos
dentro do sistema nervoso central graças a um mecanismo que depende
de um transporte e de uma libertação relativamente lenta de
substâncias químicas a que se junta uma transmissão e uma ação
muito rápidas dos influxos nervosos. A maior parte do substrato
anatômico estável, necessário para a transmissão dos impulsos
nervosos, seria assim mantido num estado de inação por estes lentos
processos de mudança. O conceito de sinapses ineficazes, que a ação
das modificações lentas das células da substância gelatinosa
poderia libertar e tornar atuantes, junta uma nova dimensão à
teoria do portão.
Os médicos sentiram-se
mais livres para descrever os casos fora do comum ou os fenômenos
inexplicáveis. Os psicólogos encontraram um modelo que situava as
observações e as técnicas psicológicas na corrente de
investigação sobre a dor. Os fisiologistas foram explorar zonas
medulares ou cerebrais, antes consideradas como estranhas à dor.
Uma das primeiras
consequências da teoria do portão foi abolir a ideia de que a dor
era uma sensação simples e projetada especificamente sem
interferência até um centro de integração da dor. Esta concepção
durante muito tempo relegou à sombra as dimensões cognitivas e
afetivas da experiência global. A teoria do portão, pondo acento
tônico nos sistemas de processos paralelos, procurava agora, um
quadro teórico que integrasse as dimensões sensoriais, afetivas e
cognitivas da dor.
Ao eliminar a noção
de uma via dolorosa direta e única, a teoria do portão permitiu
refletir sobre as interações entre os sistemas ascendentes e
descendentes.
Pela teoria do portão,
as fibras da pele, das vísceras e de outras estruturas convergem
para as células de transmissão. A resultante de todas essas
influências, facilitadoras e inibidoras, determina o débito dessas
células. A dor associada a lesões dos nervos periféricos
caracteriza-se por hiperalgesia e hiperestesia atribuíveis a uma
liberação excessiva da passagem da dor.
A teoria do portão
fornece uma base conceitual para a explicação da dor espontânea e
da somação temporoespacial favorecida pela convergência dos
influxos. Pode-se igualmente explicar a dor espontânea que surge na
falta de toda a estimulação manifesta. A teoria do portão deixa
entender que processos psicológicos podem ter uma influência sobre
a percepção da dor e a reação consecutiva, atuando no mecanismo
espinhal do portão.
Dois mecanismos podem
explicar a irradiação dolorosa:
Propagação da dor
em regiões adjacentes do corpo. Este influxo difuso encontra-se
normalmente inibido pelos mecanismos do portão, mas pode provocar
descargas na célula T se possui uma intensidade suficiente ou se o
portão está aberto.
Propagação da dor
e das zonas-gatilho, zonas comprometidas em numerosos fenômenos de
dor para regiões consideravelmente afastadas, comprometendo
estruturas viscerais bem como regiões cutâneas e miofasciais. Esta
irradiação permite supor que certas atividades, as que ocorrem em
regiões distantes, podem abrir o portão.
Lesões do sistema
nervoso central são igualmente susceptíveis de produzir irradiações
dolorosas.
A teoria do portão é
capaz de conceder às atividades neurais prolongadas que se
relacionam com a dor a importância que se lhe consiga. Dificilmente
se explicariam certas observações clínicas e experimentais
espantosas sem fazer intervir estes mecanismos.
A ideia da existência
do fenômeno da dor, de um mecanismo de tipo memória, repousa em
dados experimentais convincentes.
A teoria do portão
permite entender certos tipos de dor prolongada, consecutiva a lesões
dos nervos periféricos ou outras patologias nervosas. Para
esclarecer estes efeitos prolongados, que constituem algumas das
características mais enigmáticas da dor, é preciso postular a
existência de influxos somáticos persistentes, intensos ou
comportando outras anomalias, capazes de gerar modificações a longo
prazo da atividade do sistema nervoso central.
Os mecanismos nervosos
que estão na base da atividade prolongada de tipo mnemônico
associada à dor permanecem misteriosos.
Em certos pormenores a
mecanismos do portão põe ainda um problema sério. O modelo
original insistia no controle pré-sináptico, mas sabe-se hoje que
se produzem inibições também pós-sinápticas. As pequenas
dimensões dos componentes e o seu amalgamento em zonas minúsculas
levantam problemas técnicos consideráveis.
Todavia, o conceito
original de um portão de controle mantém-se como um poderoso resumo
dos fenômenos verificados na medula e no cérebro e tem capacidade
para explicar muitos dos problemas misteriosos e intrigantes que se
encontram na clínica.
Alternativa assinalada
no gabarito da banca organizadora: B
Alternativa que indico
após analisar: B
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