32.O principal
mecanismo de lesão na entorse do tornozelo deve-se ao estresse
ligamentar em acentuada:
A) flexão plantar.
B) flexão dorsal.
C) eversão.
D) inversão.
E) pronação.
Questão muito parecida
com outra da mesma banca. Reposto então.
A entorse é um
movimento violento, com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma
articulação. A entorse de tornozelo é uma das lesões
musculoesqueléticas frequentemente encontradas na população ativa,
que geralmente envolve lesão dos ligamentos laterais. Ocorre com
maior frequência nos atletas de futebol, basquete e vôlei,
correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esporte. A
entorse do tornozelo pode evoluir com complicações, com vários
graus de limitação funcional.
A estabilidade lateral
do tornozelo é dada pelo mecanismo contensor dos ligamentos
talofibular anterior, posterior e talo-calcâneo, associada ao terço
distal da fíbula. O mecanismo de lesão habitual é a inversão do
pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade além do
normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou
degrau. Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia
no ligamento talofibular anterior e pode progredir para uma lesão do
ligamento calcâneofibular, com o aumento da energia do trauma. A
lesão do ligamento talofibular posterior é rara, ocorrendo apenas
na luxação franca do tornozelo.
Como classificar a
entorse de tornozelo?
A classificação de
entorse de tornozelo é baseada no exame clínico da área afetada e
divide a lesão em três tipos: grau 1- estiramento ligamentar; grau
2-lesão ligamentar parcial e grau 3-lesão ligamentar total.
O quadro clínico
encontrado é de dor, com edema localizado na face ânterolateral do
tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para
deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os
sinais. A associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior
positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos.
São necessários
exames complementares?
A necessidade de exames
complementares para entorse de tornozelo baseia-se na suspeita de
fraturas associadas. Das radiografias realizadas em doentes com lesão
de tornozelo, 85% são normais. Com intuito de evitar radiografias
desnecessárias, foram criadas regras (regras de Ottawa para
tornozelo) que indicam a realização de radiografias apenas quando
houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade do
apoio de marcha (pelo menos quatro passos). Esta regra mostrou
sensibilidade de 99,7%, porém com especificidade variável (10% a
70%).
A ressonância
magnética pode ser indicada nos casos de persistência da dor após
três meses da lesão inicial, com o objetivo de investigar lesões
associadas, como osteocondral, do impacto ânterolateral e
identificar lesões ligamentares crônicas.
Quais são as opções
de tratamento da entorse de tornozelo na fase aguda?
O objetivo do
tratamento da lesão ligamentar do tornozelo é o retorno às
atividades diárias (esporte/trabalho), com remissão da dor, inchaço
e inexistência de instabilidade articular.
O tratamento inicial
para todas as lesões consiste em repouso por três dias, aplicação
local de gelo, elevação do membro afetado e proteção articular
com imobilizador ou tala gessada. O uso de anti-inflamatórios
não-hormonais mostrou diminuição da dor e edema, com melhora
precoce da função articular.
Nas lesões leves, o
tratamento é sintomático, com manutenção da imobilização até a
melhora dos sintomas, que dura entre uma e duas semanas. Já nas
lesões completas, a proteção articular com imobilizadores
semi-rígidos possibilitou retorno mais rápido às atividades
físicas e laborativas quando comparada à imobilização gessada,
porém a ocorrência de edema, dor e instabilidade em longo prazo foi
semelhante nos dois grupos. Outros tipos de imobilização funcional,
como enfaixamento e imobilizadores elásticos, tiveram resultados
inferiores aos imobilizadores rígidos e semi-rígidos.
O tratamento cirúrgico
comparado ao tratamento conservador não mostrou superioridade no
retorno precoce à atividade física, apenas parece evoluir com menor
instabilidade residual. O tratamento deve ser feito de forma
individualizada, avaliando-se cuidadosamente os riscos, que são
maiores no tratamento cirúrgico. Portanto, a preferência é dada ao
tratamento conservador para as lesões agudas, com atenção a
pacientes que possam permanecer sintomáticos.
Quais são as possíveis
complicações das entorses?
Alguns pacientes
permanecem com dor ou instabilidade após seis meses do tratamento da
lesão ligamentar aguda. As possíveis lesões associadas geralmente
são por ordem decrescente de frequência: instabilidade crônica,
lesão osteocondral, impacto com processo inflamatório tíbiofibular
distal e impacto anterior com exostose. A investigação diagnóstica
destes pacientes pode ser realizada pelo exame clínico associado a
métodos diagnósticos, como as radiografias simples e com estresse,
ressonância magnética e artroscopia, sendo este último o de maior
sensibilidade e especificidade.
Outro fator que piora o
prognóstico das lesões ligamentares do tornozelo é a associação
de varo no retropé, que foi determinante na evolução para artrose
em longo prazo (30 anos). A pesquisa por tomografia computadorizada
mostrou-se confiável para quantificar o varo. Este fato encoraja a
realização da osteotomia valgizante do calcâneo nas instabilidades
crônicas associadas a varo do retropé.
Qual é a conduta a ser
adotada nas instabilidades crônicas?
Cerca de 20% das
entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade
após seis meses da lesão inicial, acompanhada ou não de frouxidão
ligamentar. Os pacientes com boa contensão mecânica – chamada
instabilidade funcional – têm como causa a falha na propriocepção,
e são tratados com métodos fisioterápicos. Mesmo aqueles pacientes
com frouxidão ligamentar possuem algum déficit de propriocepção,
portanto também devem inicialmente ser submetidos à reabilitação.
Os pacientes com instabilidade sintomática persistente podem ser
submetidos à correção cirúrgica. Não existe evidência na
literatura para determinar qual técnica de tratamento cirúrgico
leva a melhores resultados, porém é demonstrado que pacientes
submetidos à recuperação funcional com imobilizadores semi-rígidos
no pós-operatório tiveram retorno mais precoce às atividades
diárias, quando comparados àqueles que utilizaram imobilização
gessada.
Qual é a conduta a ser
adotada nas lesões osteocondrais do talus?
Em pacientes
sintomáticos com lesão condral do tálus graus 2b, 3 e 4 de Ferkel,
pode ser indicada cirurgia. Existem várias técnicas, mas as mais
utilizadas são a condroplastia, microfratura ou transferência
autóloga osteocondral, que quando comparadas não apresentam
diferença nos resultados obtidos após dois anos de acompanhamento.
Fonte:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000500008
Alternativa assinalada
no gabarito da banca organizadora: D
Alternativa que indico
após analisar: D
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