Fase Aguda - lesões vásculo-nervosas, hemorragia excessiva, síndrome de compartimento.
Fase Intermediária - infecção (fratura exposta), perda de redução, falência ou escape do material de síntese.
Fase Tardia - não consolidação, consolidação viciosa, refratura.
As lesões vasculares são muito importantes pois se relacionam diretamente com a sobrevivência do membro. Devem ser avaliadas e tratadas pelo cirurgião vascular em carácter de urgência. Geralmente as fraturas são rapidamente fixadas antes do reparo vascular para que seja conseguida a estabilização do segmento traumatizado.
A fratura supracondileana do úmero pode provocar lesão da artéria braquial, colocando em risco a sobrevivência do membro. A fratura do colo do fêmurgeralmente lesa a vascularização da cabeça femoral e .provoca necrose óssea.
Quando ocorre lesão do nervosimultaneamente com a fratura a conduta inicial é observar pois em grande parte dos casos há recuperação espontânea. O reparo do nervo só está indicado quando se tem certeza da irreversibilidade da lesão.
A hemorragia abundante pode ser debelada de urgência com compressão realizada com a própria mão, devidamente calçada com luva, até que haja condição de se usar um hemostático. Muitas vezes o próprio sangue impede a visualização adequada do vaso para que seja pinçado. Nesta condição deve ser mantida a compressão manual até que o paciente seja levado ao centro cirúrgico. Em casos extremos um garrote pode ser usado, mas é muito importante ter controle do tempo em que o membro está isquemiado.
É perigoso garrotear um membro e encaminhar um paciente sem saber quando ele será atendido.
A síndrome de compartimento surge algumas horas após o traumatismo e, muitas vezes, nem é preciso ocorrer fratura para que ela se desencadeie.
Os membros têm espaços fechados delimitados por paredes pouco elásticas representadas por osso, membrana interóssea e fáscia, chamados compartimentos anatômicos.
Neste espaço há músculos, vasos e nervos. Um traumatismo pode provocar edema e aumento de volume principalmente do músculo que causa aumento da pressão intracompartimental, que vai provocar, primeiro, compressão venosa e, depois, compressão arterial levando à isquemia de todo o conteúdo do compartimento.
Geralmente, o aumento de pressão é progressivo, sendo muito importante reconhecer a fase inicial do processo para impedir alterações irreversíveis dos tecidos.
O primeiro sinal de alerta é dor, geralmente latejante, que vai aumentando e provoca no paciente um estado de intranquilidade. Precocemente, o doente perde capacidade de movimentar ativamente os dedos e, tipicamente, a extensão passiva dos dedos é extremamente dolorosa. O membro ficaedemaciado e tenso. Se nada for feito, o quadro vai piorando, a dor torna-se insuportável e acompanhada de sensações parestésicas.
Há comprometimento da circulação na extremidade com cianose inicialmente (compressão venosa) e, mais tarde, palidez (compressão arterial). Neste momento há ausência do pulso. O quadro completo é de dor, palidez,parestesia, paralisia e falta de pulso. O resultado é a necrose dos tecidos e, muitas vezes, a amputação.
O tratamento deve ser instituído o mais precocemente prossível. Quando o pulso diminui ou desaparece o processo está avançado. Portanto, o pulso não deve ser usado para monitorizar a situação. Pode-se, complementarmente, fazer a medida da pressão intracompartimental. Uma síndrome de compartimento instalada deve ser tratada pela descompressão cirúrgica, fazendo-se fasciotomia em toda a extensão do compartimento para aliviar a pressão. O ferimento é deixado aberto e, mais tarde, suturado. É preferível operar preventivamente que deixar o caso avançar e operar tardiamente.
Fonte: José B. Volpon - Prof. Titular, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor
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