Estudo de Caso de Paciente com Artrite Reumatóide - Tratamento Fisioterapêutico

Relato de caso

Paciente M.G.M., sexo feminino, 49 anos, residente de Tubarão/SC, e aposentada e atualmente e costureira. A QP e a dor na face posterior do joelho bilateralmente, e dificulta suas AVD's. Na HDA os sintomas da artrite reumatóide (A. R.) iniciaram-se há sete anos, logo após sua menopausa. Primeiramente os joelhos foram acometidos, logo depois as dores em MMSS começaram a aparecer, juntamente com nódulos nas mãos (a. metacarpofalangeanas) bilateralmente. Na HDP, paciente teve um AVC e uma PCR aos 28 anos de idade. Paciente tem osteoporose em MMII. Diz que após a menopausa tem sofrido quedas consecutivas e freqüentes, sendo que a ultima foi há um mês, onde a dor em joelhos se exacerbou. Na HF sua mãe teve AVC, pai com IAM e ambos tinham DM, tem uma tia com A . R. Nos HV, paciente refere ter uma dieta balanceada e saudável, inativa, sono intraquilo pela patologia. A dor e do tipo irritável, afeta o sono e as AVD's, agrava-se com a mudança de tempo (frio), alivia com medicamentos, argila, compressas quentes. Localiza-se em joelhos-face posterior. Seus medicamentos são: Gelopan(r), Nimesulidi(r) e Corticorten(r), . No exame hematológico, apresenta fator reumatóide positivo. Na inspeção a paciente apresenta cistos de Baker na face posterior do joelho bilateralmente, e nódulos reumatoides nas articulações metacarpofalangeanas bilaterais, sendo sensíveis a palpação e apresentam-se com temperatura elevadas. Apresenta vasculite reumatóide em regiões perimaleolar bilateralmente, sendo que a pele da paciente exprime um aspecto de rompimento vascular, sendo vermelha, e após dias e visível uma espécie de hematoma. No exame físico paciente apresenta sensibilidade ( tátil, térmica e dolorosa) presentes, reflexos normais, e a ADM e força muscular nas articulações de MMII, MMSS e tronco são normais, embora há restrição nas a . de joelho e punho, mão e dedos, bilateralmente. No teste de força muscular de quadríceps apresenta grau 3, e nos flexores de punho grau 2. A ADM articular apresenta:

Articulação	Direito	Esquerdo
Flexão de punho	40º	50º
Extensão de punho	50º	20º
Flexão de joelho	100º	80º
Extensão de joelho	20º	10º

na avaliação postural, paciente apresentava joelhos varos e recurvatum.

A paciente tem diagnostico de artrite reumatóide, confirmado pelos critérios diagnósticos do Colégio Americano de Reumatologia, sendo:

* Rigidez articular matinal de pelo menos uma hora;

* Artrite de três ou mais articulações, por mais de 06 semanas;

* Artrite das articulações das mãos e ou de punhos, por mais de 06 semanas;

* Artrite simétrica, bilateral, simultânea, por mais de 06 semanas;

* Presença de nódulos reumatóides

* sendo necessários 04 ou mais critérios presentes para estabelecer o diagnostico de A . R.


Objetivos do tratamento

Em vista da A . R. ser uma patologia sistêmica o tratamento proposto visa:

* manutenção da ADM articular e força muscular em tronco, MMSS e MMII ( com exceção das articulações afetadas: punho e mãos, e joelhos, bilateralmente);

* ganho de ADM articular e força muscular em punho, mãos e joelhos, bilateralmente;
* melhora da capacidade aeróbica, aprimorando o funcionamento cardio-respiratório;
* orientações a paciente quanto a importância da mobilidade, alongamentos e atividades aeróbicas em seu domicilio, e atenção ergonômica a possíveis quedas.


Plano de tratamento

* alongamento ativo de MMSS, MMII e tronco (1-20') com o auxilio do espaldar;
* uso da bicicleta por 15 min., onde a carga era aumentada progressivamente, e essa atividade era associada a cinesioterapia ativa de MMSS com o uso do bastão (3x15);
* cinesioterapia resistida de punho, mão e dedos bilateralmente com o uso dos exercitadores: Power Web(r), Kit Kanavel(r) ( faixas pretas) e Thera Band(r) (faixas pretas), sendo para cada movimento 3x15;
* cinesioterapia resistida de joelho bilateral utilizando caneleiras de 1,0Kg com os movimentos de flexo-extensão de joelho, com 3x15.


Evolução

Na reavaliação, notou-se melhora na performance das atividades que exigiam força em punho e mão bilaterais , o Power Web(r) que era verde, passou para vermelho, os nódulos presentes nas a . metacarpofalangeanas diminuíram. A carga da bicicleta que era de 1Kg aumentou para 1,5Kg. A força muscular foi aumentada, como mostra a tabela abaixo.

Musculatura	Antes	Depois
Quadríceps	3	4
Flexores de punho	2	4

*sem unidades de medida

A ADM articular se manteve quanto aos movimentos de flexão e extensão de joelhos bilaterais, já em punhos houve evolução, conforme as tabelas a seguir:

Membro	Antes	Depois
Flexão de punho	40	65
Extensão de punho	50	60

* medidas em graus

Membro esquerdo	Antes	Depois
Flexão de punho	50	70
Extensão de punho	20	35

*medidas em graus

Discussão

Van den Endel, et.al. (2005) explicam que a A.R. é uma enfermidade inflamatória crônica que afeta o sistema músculo esquelético; sendo a inflamação das articulações e tendões promovem dor, tumefação e limitação de movimento, ocasionado deformidades. Explicam também que esses pacientes tem uma menor flexibilidade articular, força muscular, resistência e capacidade aeróbica, quando comparados a indivíduos sem essa patologia.
Vand der Giesen, et.al. (2005) relatam que a A .R. é uma desordem crônica que afeta 1% da população.

Mantilla (2005) entende que a A.R. é uma enfermidade caracterizada por um comprometimento poliarticular progressivo e destrutivo, e há ocasiões de mau prognóstico, levando a invalidez.

Sato e Ciclonelli (2000) resumem que a A .R. é uma doença auto-imune de etiologia desconhecida caracterizada por poliartritecrônica, simétrica e erosiva, podendo haver envolvimento sistêmico.

Atagon Pinto (2001) afirma que é uma enfermidade geral e difusa do tecido conjuntivo caracterizada primordialmente por lesões inflamatórias articulares.

Atra et.al. (1988) presumem que a A .R. tem etiologia obscura e provavelmente imunológica; as teorias ou fatores etiopatogênicos da A .R. são: fatores genéticos, microbianos e virais, imunológicos ou psicogênicos.

Anaya et.al. (1994) citam que e a maioria dos pacientes com A.R. apresentam fator reumatóide positivo, nódulos subcutâneos, sendo que podem ter acometimentos pulmonares, e ainda relatam que e mais comum em mulheres.

Gonzallez (2005) diz que os principais sintomas da A .R. são dor e rigidez matinal.
Fernandes (2000/2001) descreve que a A .R. tem comprometimentos articulares, como a rigidez matinal, dor a movimentação e a palpação, edemas, aumento da temperatura articular; e comprometimentos extra-articulares como acometimentos oculares, cardíacas, pulmonares, e neurológicos. Cita que há presença de nódulos reumatóides em 20 a 30% dos pacientes nas superfícies extensoras de MMSS, assim como em qualquer parte do corpo. Ainda explica que a vasculite reumatóide ocorre principalmente em pacientes com A .R. de longa duração, se manifesta como ulcera isquêmica em região perimaleolar, mas pode acometer vasos viscerais e determinar ate risco de morte.

Aris (2003) explica que todas as articulações diartrodiais podem ser comprometidas, destacando a " mão reumatóide", com graus variados de incapacidades. Alem disso, o comprometimento extra-articular destaca o nódulo reumatóide e vasculite reumatóide, sendo que 80% dos pacientes tem fator reumatóide positivo.

Vand der Giesen, et.al. (2005) resumem que nesses pacientes a mão e freqüentemente envolvida; num estudo foi observado que 64% dos pacientes com A . R. tinha envolvimento com a mão. Explicam que as articulações das mãos e punhos ficam inflamadas, sensíveis, freqüentemente resulta em dor, limitação da mobilidade articular, edema, perda ou diminuição da força muscular e deformidades; tem-se encontrado que a força da mão em pacientes com A .R. e 75% menor que a da população normal.

Li, Judd e Pencharz (2005) concluem que o tratamento fisioterapêutico consta de técnicas manuais, exercícios, treinamento funcional e atividades aeróbicas, alem da educação do paciente.

Van den Endel, et.al. (2005) relatam que o exercício tem como objetivos: preservar e recuperar a capacidade funcional, por meio da melhora da mobilidade articular, força muscular, resistência e capacidade aeróbica; sendo os exercícios de caráter isotônico são mais eficazes para melhorar a força muscular e a capacidade aeróbica.

Sato e Ciconelli (2000) dizem que os objetivos da fisioterapia são o alivio da dor, manter ou melhorar a capacidade funcional, prevenir a incapacidade e adaptar o paciente ao meio e melhorar a sua qualidade de vida.

Vand der Giesen, et.al. (2005) afirmam que nesses pacientes, o tratamento tem de constar de exercícios específicos para as mãos, como treino funcional para melhorar as habilidades manuais, assim como o treino de força nessa musculatura.

Fernandes (2000/2001) diz que na A.R. a cinesioterapia atua nas estruturas osteomioarticulares, melhorando a capacidade funcional, muito prejudicada nestes pacientes.
Van den Endel, et.al. (2005) concluem que vários estudos mostraram que um programa de exercícios de condicionamento físico com bicicleta, caminhadas e exercícios na piscina, em pacientes com A.R., resultaram em uma melhora da capacidade aeróbica nos grupos submetidos a essas atividades, comparando-se ao grupo controle, sem essas atividades.

Referências bibliográficas

Aragon Pinto, Luz Stella. Artritis reumatoidea. Actual. enferm;4(2):22-27, jun. 2001.
Aris R., Hernán. Artritis reumatoídea. Bol. Hosp. San Juan de Dios;50(2):74-83, mar.-abr. 2003.

Anaya, Juan; Ortiz, Luis; Polanía, Ernesto; Espinoza, Luis. Compromiso pulmonar en la artritis reumatoidea. Rev. Colomb. Neumol;6(1):30-9, mar. 1994.

Atra, Edgard; Andrade, Luiz Eduardo Coelho; Goldenberg, José; Sato, Emilia Inoue. Tratamento da artrite reumatóide. Ars cvrandi;21(10):57, 60, 62, passim, nov.-dez. 1988.

Fellet, Aloysio J; Tavares, Agostinho; Scotton, Antônio Scafuto. Artrite reumatóide. RBM rev. bras. med;58(n.esp):97:102:104:108:110-99-102-104-108-111, dez. 2001.

FERNANDES, P.V. Artrite Reumatóide. 2000/2001. Disponível em: < http://www.interfisio.com.br/index.asp?fid=62&ac=1&id=6> Acesso em: 29/04/05.

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Li L, Judd M, Pencharz JN. Comprehensive physiotherapy for rheumatoid arthritis. The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

MANTILLA, R.D. La sinoviolisis en el tratamiento de la artritis reumatoide. 2005. Disponible em: http://www.encolombia.com/reuma722000-sinoviolisis.htm Acesso em: 29/04/05.

Sato, Emília Inoue; Ciconelli, Rozana Mesquita. Artrite reumatóide. RBM rev. bras. med;57(n.esp):93-4, 96, 98, passim, dez. 2000.

Vand der Giesen, F. , Vliet vlieland T, Schoones JW, Brosseau L. Exercise therapy for the rheumatoid hand. The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.

Van den Ende CHM, Vliet Vlieland TPM, Munneke M, Hazes JMW. Tratamiento con ejercicios dinámicos para la artritis reumatoidea. The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.