Tratamento Fisioterapêutico na Paralisia Braquial Obstétrica

ATENÇÃO!

ESTA POSTAGEM É DIRECIONADA A ALUNOS E PROFISSIONAIS E NÃO SUBSTITUI O ACOMPANHAMENTO DE UM FISIOTERAPEUTA OU DE UM TERAPEUTA OCUPACIONAL.

Ao terminar a postagem sobre Paralisia Braquial Obstétrica (PBO), percebi que eu não havia informado absolutamente nada sobre o tratamento de reabilitação. Admito que foi vacilo meu.
Para remediar esta situação, fiz uma busca no PubMed, no Scielo e no “Up to Date”, mas infelizmente não encontrei nada muito consistente.
Mas calma! Nem tudo está perdido. Em minhas buscas, encontrei um protocolo clínico do Ministério da Saúde do Kwait (não é zoação minha não, é do Kwait mesmo ! ) para o tratamento de crianças com PBO. Eu cruzei estas informações com a opinião de algumas colegas com experiência no tratamento destas crianças e elaborei a postagem de hoje. Pois é pessoal, nem sempre é possível justificar nossa conduta terapêutica com base em ensaios clínicos randomizados e controlados, mas enquanto este tipo de evidência não é publicada, podemos contar com a opinião de especialistas.
Espero que a postagem seja útil.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DE CRIANÇAS COM PBO
Este protocolo é apenas uma recomendação e as orientações podem variar de paciente para paciente. Por isso antes de iniciar o tratamento, coloque seus neurônios para fosforilar e não se prenda a receitas de bolo.
O guideline do Kwait divide o tratamento em cinco fases divididas de forma cronológica. É interessante notar que cada uma das fases possui objetivos bem delimitados. Eu pessoalmente achei esta organização muito interessante, pois não é um protocolo burro, que engessa o tratamento, mas sim algo dinâmico e que permite adaptações em cada uma das fases.

FASES DE TRATAMENTO
Fase 1. Primeiras duas semanas
Fase 2. De 2 semanas aos 4 meses
Fase 3. Dos 4 aos 6 meses
Fase 4. Dos 6 meses ao primeiro ano
Fase 5. Do primeiro ao quarto ano.
Em relação aos cuidadores:A participação da mãe (ou do cuidador) é fundamental para o sucesso do tratamento. A pessoa responsável pelos cuidados da criança deverá assistir a todas as sessões para aprender com o fisioterapeuta e/ou Terapeuta Ocupacional as técnicas de manuseio e os ajustes posturais.

Fase 1: Primeiras 2 semanas
Objetivos Específicos: Educar o cuidador no manuseio e posicionamento da criança nas atividades de vida diária.Nesta fase, a ênfase do tratamento é para a capacitação da mãe e/ou cuidador, com instruções e demonstrações de cuidados domiciliares.

1. Manuseio e posicionamento:• Instrua os pais para manter o braço preferencialmente em supinação e rotação externa (posição oposta à “gorjeta do garçom”).
• Educar os pais para observar a cabeça do paciente e mantê-la o máximo de tempo possível na linha média e usar uma almofada em forma de “C” (Fig. 1 e 2). Quando o paciente estiver em prono, não permita que a cabeça fique posicionada somente para um dos lados, modifique a posição de modo que alterne entre ambos os lados.

• Oriente para que o braço não fique solto no espaço quando a criança estiver no colo (Fig3). A mãe pode manter o cotovelo flexionado sobre o peito, mas não por longos períodos de tempo (Fig4).• Oriente a NUNCA puxar ou levantar a criança pelo braço afetado.
Ensine aos pais a maneira correta de envolvê-lo em cobertas (Fig.5).
2. Atividades da vida diária:
• Para vestir uma blusa ou casaquinho na criança, comece sempre pelo braço afetado e para despir, inicie sempre pelo o braço não afetado.
• Banho e higiene: Orientar a mãe para manter a axila sempre limpa e seca. No banho, apóie o ombro afetado e a escápula com uma mão (evite de deixar o bracinho balançando sem apoio) e lave o bebê com a sua outra mão livre.
• Alimentação: manter sempre o braço afetado fletido sobre o tórax do bebê ao alimentá-lo, e lembrar a mãe para alimentar o bebê tanto pela direita quanto pela esquerda.

3. Mobilização Passiva:

Mobilize suavemente na ADM passiva as articulações do ombro, cotovelo e articulações do punho (estabilizar a articulação proximal e movimentar a distal).

Fase 2: De duas semanas - 4 meses
Objetivos específicos:
A) Melhorar a ADM, Sensibilidade e força muscular.
B) Prevenir encurtamentos musculares
C) Garantir ao aquisição dos marcos de desenvolvimento motor adequados à idade (controle da cabeça, reações de endireitamento).
1. Continuar as mesmas condutas de cuidados domiciliares da primeira fase.
2. Se já houver encurtamento muscular, utilizar de modalidades de calor superficial, durante 15 min (eu pessoalmente nunca fiz calor superficial como pré-cinesioterapia em bebês... se alguém tiver alguma experiência colabore com o Blog!).
3. Exercícios suaves e lentos dentro da ADM disponível devem ser utilizados para manter a flexibilidade das articulações (Fig. 6 e 7).4. Treinamento motor precoce com atividades adequadas a faixa etária (por favor, respeitem os marcos motores!) devem ser utilizados para incentivar movimento e evitar compensações com padrões de movimento inadequados (Fig8).
5. A estimulação tátil é na extremidade afetada pode ser feita ao se utilizar materiais com diferentes texturas, vibração e técnicas de escovamento para aumentar a percepção tátil do braço afetado.
6. Exercícios de descarga de peso são utilizados para aumentar o input proprioceptivo e co-contração isométrica (Fig9).Estágio 3: dos 4 aos 6 meses
Objetivos específicos:
A) Aumentar/manter a ADM, sensibilidade e força muscular.
B) Alcançar os marcos motores e habilidades apropriadas à idade (rolar, reações de proteção e alcance).
C) Prevenir contraturas e deformidades articulares.
1. Continuar o mesmo programa dos estágios 1 e 2.
2. Encorajar atividades bimanuais para prevenir a negligência da extremidade envolvida. Principalmente para prevenir o desuso aprendido.
3. Caso seja necessário, pode-se utilizar órteses para prevenir maiores deformidades ou para iniciar os movimentos (Apêndice C do guideline original).
4. Terapia com bolas e rolos podem também ser utilizados para aumentar a mobilidade, força e input proprioceptivo e reações vestibulares, de retificação, equilíbrio, reações de proteção e coordenação (Fig 10 e 11).Observação: Fique atento para alterações circulatórias quando aplicando as órteses, como pontos de pressão vermelhos, edema, dormência ou resfriamento.

Estágio 4: Dos seis meses ao primeiro ano de vida.
Objetivos específicos:
A) Aumentar/manter a ADM, sensibilidade e força muscular.
B) Alcançar os marcos motores e habilidades apropriadas à idade (sentar, engatinhar, ortostatismo e marcha).
C) Prevenir contraturas e deformidades articulares.
1. Continuar o mesmo programa dos estágios 1, 2 e 3.
2. Conforme a criança cresce, a força e a coordenação melhoram pelo uso ativo do braço afetado. Fisio e TO devem estar atentos para utilizar atividades apropriadas ao desenvolvimento de modo a desenvolver e estimular habilidades funcionais específicas (Fig 12 e 13).
3. Embora o uso de eletroestimulação seja controverso e sua eficácia não tenha sido devidamente testada, ela pode ser usada em caso de mau prognóstico (a partir do sexto mês), com Eletro estimulação tipo Galvânica de 15 repetições para evitar a atrofia muscular e aumentar a percepção do membro Ref (1).
Estágio 5: De um a 4 anos.
Objetivos específicos:
A) Alcançar os marcos motores e habilidades apropriadas à idade ( habilidades com jogos e movimentos finos)
B) Prevenir o desuso aprendido.
C) Prevenir contraturas e deformidades articulares.
1. Quando apresenta contratura muscular, utilizar modalidades de calor superficial, durante 15 min. seguido de massagem ou técnica de liberação miofascial (lembrando que se houver alteração da sensibilidade esta conduta dever ser realizada com extrema cautela) .
2. Incentive as atividades bimanuais como jogos nos quais a criança precise segurar uma bola (basquete, queimado), subir uma escada, natação (Fig 14 e 15). Avalie bem o paciente, pois dependendo da gravidade da lesão estas atividades podem ser prejudiciais (principalmente aquelas em que a criança se pendura, como na figura 14 - se eu não tenho bons estabilizadores proximais, corre-se o reisco de uma nova lesão nervosa, desta vez do plexo inferior. Portanto MUITA ATENÇÃO!) .
3. Facilitar as atividades da vida diária e os movimentos finos para aumentar a força e a coordenação do braço afetado e mão.
4. Hidroterapia:
Ele pode ser introduzido nesta fase para evitar a tensão muscular, melhorar o controle muscular, aumentar a ADM, além de ser divertido para a criança.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Antes de iniciar o tratamento, algumas considerações:
1. Se houver luxação de ombro ou cotovelo, a articulação afetada deve ser estabilizada e apenas exercícios em cadeia cinética fechada deverão der utilizados.
2. Em casos de artrite juvenil de ombro, deve ser evitada a compressão articular (aproximação do úmero contra a glenóide) e todos os exercícios deverão ser realizados dentro da ADM livre de dor.
3. Apenas mobilizações suaves devem ser utilizadas quando há lesão dos tecidos moles.
4. Se houver fratura na clavícula, inicie o tratamento após duas semanas de repouso, e uma radiografia recente se faz necessária para confirmar a consolidação da fratura.
5. O tratamento deve ser interrompido se o paciente desenvolver uma doença infecciosa, ferida aberta, ou febre.
6. Modalidades térmicas de tratamento não devem ser utilizadas se houver perda de sensibilidade.

REFERÊNCIAS

PHYSICAL THERAPY MANAGEMENT of obstetric brachial plexus injury - Committee of Physical Therapy protocols, Office of Physical Therapy Affairs, Ministry of Health,
Kuwait.
Guidelines on initial management and referral of Obstetric Brachial Plexus Palsy - Yorkhill Hospital,Glasgow, National Obstetric Brachial Plexus Injury Service
Exercícios de ADM Passiva para criança com PBO