Faculdade Mario Schenberg

quarta-feira, 23 de abril de 2014

Caso Clínico - Promoção do Livro

Paciente DS, 40 anos, 65 Kg, admitido na UTI há aproximadamente 2 horas, proveniente do centro cirúrgico em POI de osteossíntese de fêmur D. Encontra-se sob efeito residual anestésico, Glasgow 10 T, Hemodinamicamente estável sem DVA´s, PA = 120X80 mmHg e FC 80bpm, em IOT sob VMI no modo PSV com PS = 7 cm H2O, PEEP = 5 cmH20, FiO2 40%, sens = -1 cmH2O, Fr = 15rpm, VC = 550ml e Sat = 97%. 
AP - MV+ sem Ruídos Adventícios 
Gasometria – PH = 7,37; PaCO2 = 39; PaO2 = 98, HCO3 = 25, BE= 2,0 SAT = 99,8%  Foi submetido á passagem de catéter central pelo médico, e logo após o procedimento paciente passou a apresentar desconforto respiratório, com aumento da Fr para 32rpm e queda da saturação para 86%.
O médico optou por sedar o paciente com 5ml/hr de Dormonid e 10ml/hr de Fentanil e o Fisioterapeuta alterou então a modalidade ventilatória para SIM/P + PSV com PINSP 25cmH2O, PEEP 6, FIO2 40%, FR 16 rpm, sens -2, PS 20cm H2O, e paciente passou a apresentar um VC de 520 ml.
Foi realizado um RX e colhida uma nova gasometria arterial com os seguintes laudos: 
RX: imagem hipertransparente com ausência de trama vascular, aumento dos espaços intercostais em hemitórax direito, desvio do mediastino contralateral. 
Gasometria – PH 7,48;PaCO2 =21, PaO2 = 75, HCO3 = 22,BE = 3, Sat = 89% 
AP – MV + porém diminuído á D com roncos esparsos

a)     Qual o provável diagnóstico de acordo com o RX?  Qual seria a conduta médica adequada e imediata de acordo com este diagnóstico do RX?

b)    O volume corrente de acordo com os parâmetros ajustados pelo fisioterapeuta esta adequado para este paciente? Explique e caso necessário qual ajuste deveria ser realizado?

c)     Quais os laudos das gasometrias? Quais ajustes ventilatórios devem ser realizados?


d)    Qual a sua conduta Fisioterapêutica?


Reúna os amigos, discuta e envie suas respostas até 05/05/2014


Envie suas respostas para o e-mail: nathanael-amparo@bol.com.br 

Recuperação funcional



O conceito de recuperação funcional se baseia principalmente na atividade que  o atleta realiza.

Vamos ver juntos. Um atleta de corrida de rua precisa saber como  seu corpo se comporta em momentos diferentes de seus treinos e provas.
No ínicio em que está descansado é fácil controlar a postura de quadril, coluna e cabeça, e saber quando e como acelerar. Mas com o passar dos kms, o cansaço e a exaustão começar a "bater", e é exatamente nessa ponto que algumas lesões podem acontecer.

Identificar os pontos fracos do nosso corpo quando estamos 100% fisicamente, e trabalhá-los, diminuem as chances de surgirem lesões por sobrecarga.

Integrar o corpo todo durante o exercício, chegando o mais próximo do esporte é muito importante. Não podemos pensar no corpo de forma segmentada, tudo está conectado.

O vídeo exemplifica um exercício para um surfista, trabalhando o equilíbrio, controle e força de pernas, e o uso do peso nas mão para enfatizar ainda mais a contração das coxas. Tentando reproduzir o máximo de movimentos e contrações que irão ocorrer quando ele estiver dentro da água.

Nem sempre esse trabalho se baseia apenas em exercícios, podemos ter padrões articulares e musculares adotados, que extrapolam a adaptação natural da atividade, e que necessitam o uso de técnicas manuais para corrigi-los.

Encontre seus pontos fracos, treine eles e melhore seu desempenho!

Fisioterapia Respiratória em Pediatria

I - INTRODUÇÃO
            As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco-abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação de outras técnicas, em que de uma forma genérica, têm os seguintes objetivos:
mobilizar e eliminar as secreções pulmonares;
melhorar a ventilação pulmonar;
promover a reexpansão pulmonar;
melhorar a oxigenação e trocas gasosas;
diminuir o trabalho respiratório;
diminuir o consumo de oxigênio;
aumentar a mobilidade torácica;
aumentar a força muscular respiratória;
aumentar a endurance;
reeducar a musculatura respiratória;
promover a independência respiratória funcional;
prevenir complicações;
acelerar a recuperação;
melhorar o estado emocional do paciente.

2 - Técnicas de Higiene Brônquica
2.1. Vibrações Torácicas
            A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma freqüência ideal desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecânica.
O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefazem quando submetido à constante agitação. Portanto concluiu-se que a alta freqüência transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibração, modificar suas características físicas, facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica. Outro efeito teórico seria o de se aproximar de 13 Hz a freqüência dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares.
            Existem também relatos na literatura que descrevem efeitos benéficos da vibração no relaxamento de músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar.
            A técnica manual é realizada pelas mãos do terapeuta que devem estar espalmadas, acopladas e com certa pressão, localizadas na região torácica escolhida; o punho e o cotovelo de quem aplica a manobra deverão permanecer imóveis realizando uma contração isométrica de seus membros superiores, produzindo e impulsionando movimentos vibratórios. Esse movimento é aplicado, acompanhando a cinética da caixa torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório.
Já a técnica mecânica é exercitada por aparelhos específicos que, alimentados por uma fonte de energia (pilha ou corrente), produzem movimentos oscilatórios constantes. O uso desses equipamentos exige cautela, pois há necessidade de ajuste da intensidade da vibração, além da proteção das extremidades ósseas e da pele.
            No entanto, segundo alguns autores, embora a vibração mecânica seja utilizada como rotina em alguns hospitais, não é tão eficiente quanto à vibração manual, pois não atinge a árvore brônquica com a mesma intensidade e profundidade. Esses aparelhos não apresentam contornos suficientemente anatômicos para centralizar as ondas vibratórias, as quais se dispersam para outros segmentos corporais, como os membros superiores e a cabeça, chegando a causar, em certas circunstâncias, desconforto em certos pacientes.
            Existe também uma variação da vibração, que é menos usual, cujo nome não está bem definido, mas parece assemelhar-se a um “movimento de mola” feito pelas costelas (rib spring). Esse tipo de vibração consiste em repetidas compressões sobre o tórax durante a expiração (sacudidas rápidas sobre o tórax do paciente). A pressão exercida nessa manobra é mais intensa do que a empregada na vibração com o objetivo de provocar uma expectoração mais rápida ou mais eficiente.
            Apesar de a vibração ser considerada uma técnica segura quando realizada corretamente, ela está contra-indicada em bebês que apresentam aumento do desconforto durante o procedimento, em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar entre outros.

2.2. Compressão Torácica
            Como o próprio nome diz, a técnica consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções.
Para aplicação da técnica, as mãos do fisioterapeuta devem estar dispostas no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos. A força compressiva deve ser distribuída igualmente entre a palma da mão e os dedos.
A dor é uma manifestação muito freqüente, evidenciada durante o emprego da manobra. Isso dificulta e compromete os benefícios provenientes do recurso, devendo o fisioterapeuta dosificar seu esforço compressivo, sua técnica, e solicitar uma analgesia adequada se necessário.
Esta manobra está contra-indicada em pacientes com osteopenia da prematuridade, plaquetopenia entre outros.
Os benefícios dessa manobra tem sido relatados na literatura quando ela é aplicada isoladamente, entretanto tem se demonstrado uma maior eficiência e eficácia na terapia quando esta é aplicada conjuntamente a outras manobras como a vibração.

2.3. Percussão ou Tapotagem
            A percussão ou tapotagem é uma manobra de desobstrução brônquica que tem como objetivo a facilitação do clearance muco ciliar. Por se tratar de uma técnica expressamente difundida para o auxílio no tratamento de complicações respiratórias, tem sido empregada muitas vezes, de forma inadequada e desnecessária, por profissionais não habilitados e até mesmo por leigos.
Esta manobra pode ser considerada como um procedimento mucocinético, pois promove a remoção de secreção da árvore brônquica e a mobiliza das regiões periféricas para as centrais, onde será expelida pela tosse ou aspiração.
Tal efeito é obtido através da propagação de ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões. A forma como essas ondas se manifestam podem ser comparadas, analogicamente, aos círculos que se espalham na água fora do ponto onde uma pedra for atirada, mais precisamente em uma única direção (pulmões), partindo de um ponto (mãos do fisioterapeuta).
Outro fator relevante da técnica de percussão torácica é que esta seria proporcional à energia inicial, dependendo então, da força da manobra e da rigidez da caixa torácica que permite uma maior eficácia da técnica, quando aplicada na população pediátrica e neonatal, se comparado com a população adulta. Por outro lado um fenômeno vibratório permite, por ressonância, o aumento da amplitude dos batimentos ciliares. De fato, a gama de frequências ideais para o transporte do muco seria 25 a 35 Hz, muito além das capacidades manuais (1 a 8 Hz). Para realizá-la o fisioterapeuta deve manter suas mãos em conchas ou ventosas, posicionando as duas no sentido dos arcos costais e do contorno do tórax, podendo variar também com a região tenar, hipotenar ou com os dedos. Em recém - nascidos e crianças pequenas, em que a estrutura do tórax não comporta a mão do terapeuta, a manobra poderá ser utilizada somente com os três dedos médios de uma das mãos, da qual se eleva o dedo do meio deixando assim no formato de “casinha” (tetting).
Outro tipo de percussão realizada nessa população é conhecido como “percussão de contato”. Nessa técnica utilizam-se as eminências tenar e hipotenar em ligeira aposição.
Vários outros métodos de percussão com equipamentos adaptados também são conhecidos. Os mais utilizados são feitos com bicos de mamadeira, máscaras de reanimação e percurssores neonatais.
            Para execução da técnica é necessário que o bebê se encontre clinicamente estável, pois do contrário o procedimento pode significar um estresse desnecessário. Isso se enquadra em situações de imaturidade extrema, hipoxemia crítica, hipertensão e hemorragia intracraniana recente.
            A percussão é contra-indicada na presença de enfisema intersticial extenso, hemorragia pulmonar, pneumotórax não drenado, entre outros.

2.4. Drenagem Postural
            A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico simples, porém amplamente empregado na fisioterapia respiratória e apresentando excelentes resultados, principalmente quando associado às demais técnicas convencionais de higiene brônquica. Ela não é necessariamente um recurso mecânico, nem tampouco manual, mas sim um processo da própria natureza, baseado em um princípio físico, que é a ação de gravidade.
            Essa manobra como recurso terapêutico já foi descrita há muitos anos, havendo relatos datados do início do século. Alguns autores demonstravam que as posições de drenagem postural propiciavam maior facilidade na mobilização de secreções das diversas áreas pulmonares, propiciando maior expectoração e, portanto maior eficiência na terapia.
            Apesar de existirem muitas considerações sobre a drenagem postural, nota-se a carência de afirmações pautadas em fundamentos científicos entre os quais o tempo em que o paciente deverá ser mantido numa determinada posição, que ainda não está definido. Recomenda-se, no mínimo, que seja de 10 minutos, outros autores, aconselham que não sejam ultrapassados o tempo de 30 a 40 minutos por posição, mas com limitação de 60 minutos no total; outros ainda limitam o período em 15 a 16 minutos.
            No que diz respeito ao número de sessões, as controvérsias também se fazem presentes. Enquanto se estabelece que o número ideal de vezes deve ficar em torno de quatro ao dia, há recomendações de se ater ao número máximo de vezes, havendo também a liberação de até quantas vezes o paciente pode tolerar e o bom senso do profissional deve prevalecer para a determinação destas duas últimas variáveis. Devem ser observadas e avaliadas as manifestações clínicas e os resultados obtidos com o decorrer do tempo.
            As posições de drenagem postural e o grau de inclinação variam de acordo com a posição da área pulmonar a ser drenada e tomam como base o ângulo ou o somatório das angulações formadas entre os segmentos brônquicos e a traquéia, devendo sempre ser levado em consideração às condições clínicas do paciente.
            Em crianças, pela gravidade as posições assistidas podem ser usadas da mesma maneira, tomando-se algumas precauções principalmente quando se trata da inclinação de cabeça para baixo (Trendlemburg) que deve ser evitadas em crianças com pressão craniana elevada e em lactentes pré-termo que estão com risco de hemorragia peri-intraventricular. Essa posição também deve ser evitada em lactentes e crianças com distensão abdominal, pois nesses lugares o diafragma está em desvantagem mecânica, e em crianças com história pregressa de refluxo gastroesofágico, pois algumas evidências sugerem que essa posição possa agravar o refluxo e possibilitar a aspiração.

2.5. Bag-Squeezing
            O bag squeezing é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um aparelho de ventilação mecânica invasiva.
            Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsulflação pulmonar (ambu) e das técnicas de vibração e compressão torácica. Dois fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente: o primeiro administrará um volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade pulmonar total, e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Promoverá, portanto a aceleração do fluxo expiratório, gerando com isso fluxo turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitará o deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as mais próximo das vias aéreas superiores onde serão mais facilmente eliminadas. Na presença de secreções espessas, recomenda-se a instilação prévia de soro fisiológico em quantidades adequadas antes da insuflação do pulmão.
            Para adequada realização dessa manobra, seria ideal o acoplamento de um manômetro na entrada da via aérea do paciente, com o objetivo de estabelecer limites apropriados de pressão durante a insuflação manual.
            Essa manobra está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de refluxo gastroesofágico. Algumas precauções devem ser tomadas, pois a falta de uma ventilação colateral totalmente desenvolvida significa que o ar pode não estar difundindo do alvéolo inflado ao colapsado, pois o ar sob pressão positiva assume o caminho de menor resistência. A hiperinsuflação manual pode, portanto, super distender áreas já infladas, mas deixam outras áreas colapsadas. Isso aumenta o risco de pneumotórax; e um cuidado particular deve ser tomado no caso de haver condições que causem hiperinsuflação, como por exemplo, a asma e bronquite.

2.6. Manobra Zeep
            Esta técnica é realizada somente em pacientes que estejam necessitando de ventilação artificial por meio de ventilação mecânica invasiva. Essa manobra pode ser utilizada durante a terapia convencional, associada às demais manobras ou quando estas não puderem ser realizadas por haver alterações patológicas como osteoporose ou osteopenia importante, plaquetopenia, entre outros. Nessas situações a manobra zeep pode ser utilizada como técnica de escolha.
            Para realizá-la é necessário elevar a pressão positiva expiratória final até um mínimo de 10cmH2O e num instante depois levar esta pressão até zero (Zeep) juntamente com a vibrocompressão realizada sobre a parede torácica. Posteriormente deve-se retornar a pressão expiratória final aos níveis anteriores aos dos antes da realização da manobra.
            Com a aplicação desta técnica, observa-se um efeito de desobstrução brônquica, em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de volume corrente quando se retorna a pressão positiva, ao final da expiração aos níveis normais.
            Ela está contra - indicada em pacientes hemodinamicamente instáveis e com hipertensão intracraniana.

2.7. Tosse
            O reflexo de tosse é o principal mecanismo fisiológico de eliminação de secreções pulmonares, pois a maioria das terapias de higiene brônquica somente ajudam a mover as secreções para as vias aéreas centrais.
            Trata-se, pois de um fenômeno protetor e depurador das vias aéreas, sendo um sintoma muito freqüente da árvore brônquica ou de estruturas situadas mais à distância. É resultante de um reflexo a uma agressão direta ou indireta, localizada ou difusa. É, portanto um dos principais mecanismos de defesa do sistema respiratório.
            O mecanismo da tosse consiste em uma inspiração profunda sendo chama de fase preparatória com duração de um a dois segundos; a segunda fase associa o fechamento da glote, tensionamento das cordas vocais, contração dos músculos abdominais, intercostais e glóticos. O diafragma eleva-se o que causa um aumento importante da pressão intratorácica e abdominal, durando esta fase em torno de 0,25 segundos; na terceira fase ocorre a abertura da glote e a expulsão do ar em alta velocidade.
            Essa expiração explosiva é acompanhada de uma queda da pressão intratorácica e determina a intensidade e a tonalidade da tosse.
            A tosse pode ser realizada de várias formas, pode ser um ato de imitação voluntária, em crianças pequenas, pois a tosse ativa e voluntária é incomum realizar-se antes de dois anos e meio de idade. Pode ocorrer de maneira assistida, com pressão manual torácica e compressão abdominal, ou ainda ser associada com huffing, onde o paciente deverá fazer uma expiração profunda e única com a boca aberta. Preferencialmente o terapeuta comprime manualmente o abdome do paciente. Pode a tosse ser, ainda induzida, indicada para pacientes não cooperantes, com rebaixamento do nível de consciência, idosos, astênicos, crianças, portadores de vias aéreas artificiais ou com diminuição de força muscular. Há ainda outras maneiras de realização:
Estimulação da traquéia através da compressão da fúrcula esternal;
Induzida por ambu na inspiração e compressão manual expiratória (bag squeezing);
Suspiros ou aumento do fluxo inspiratório no ventilador mecânico;
Instilação de solução fisiológica nas vias aéreas artificiais;
Induzida por vibração ou percussão manual.
A investigação clínica da tosse inclui várias características: freqüência, intensidade, tonalidade, presença ou não de expectoração, relações com decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade. A tosse pode ser produtiva ou úmida, ou seja, acompanhada de secreção, não devendo, nesses casos, ser combatida; ou seca, quando é inútil, causando apenas irritação das vias respiratórias.

2.8. Aspiração
            A aspiração é um procedimento utilizado para remoção de secreções de pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial ou pacientes hipersecretivos que se encontrem com alteração no mecanismo de tosse e, portanto com ineficiência na eliminação de secreções traqueobrônquicas.
            A técnica é bastante conhecida, mas mal empregada por grande parte dos serviços assistenciais de saúde. Existem falhas na manipulação e na escolha dos materiais utilizados e muitas vezes é um procedimento realizado por profissionais não habilitados, oferecendo inúmeros riscos ao paciente.
            Esta técnica pode ser realizada por um sistema aberto ou fechado de aspiração:
Sistema de Aspiração Aberta: Consiste num procedimento estéril em que uma sonda de calibre adequado, de acordo com a via aérea do paciente, é conectada a uma fonte de vácuo, devendo ser introduzida na via aérea, de maneira delicada, para evitar possíveis traumas traqueais e de vias aéreas superiores. O tempo de aspiração deve ser o mais curto possível, evitando longos períodos de desconexão com o ventilador se o paciente o estiver utilizando. Algumas complicações como a hipoxemia, a taquicardia e a hipertensão arterial podem se fazer presentes durante o procedimento, principalmente tratando-se de crianças, por isso alguns autores recomendam fazer uma pré - oxigenação antes da realização da aspiração. Deve-se, contudo cuidado para não levar a criança a quadros de hiperóxia, devido ao risco iminente da retinopatia da prematuridade, e uma adequada monitoração dos sinais vitais durante o procedimento.
E a instilação de solução fisiológica é possível através do dispositivo lateral, o qual também permite a limpeza do sistema ao término da aspiração.Ò•Sistema de Aspiração Fechada: Este sistema poderá somente ser utilizado por pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, seja ela cânula de acesso nasotraqueal, orotraqueal ou na traqueostomia. Consiste num dispositivo cuja sonda de aspiração é completamente protegida por um saco plástico que permanece adaptado ao ventilador. O objetivo desse sistema é aspirar à secreção traqueal do paciente crítico, pois permite a limpeza do muco brônquico sem desconectar o enfermo do respirador; dessa forma não há despressurização da via aérea. A técnica dispensa o uso de ambu.
Acredita-se que a não desconexão do paciente do ventilador preserve o recrutamento alveolar, proporcionado pela pressão positiva e também favoreça o controle de infecção, apesar destes fatores serem muito questionados.
            A grande vantagem descrita nos estudos envolve o menor risco de hipoxemia durante o procedimento, a manutenção da pressão expiratória positiva final, o custo geral e a diminuição da ansiedade do paciente.
            As desvantagens relatadas freqüentemente são condensações de água no sistema, dificuldade de uso e diminuição na efetividade da aspiração.

2.9. Aceleração do fluxo expiratório
            A Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE) é uma técnica de fisioterapia respiratória, bastante utilizada no tratamento de crianças internadas nos hospitais, quanto nos atendimentos ambulatoriais e a domicílio. Trata-se de uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão expiratória reflexa (tosse).
            A AFE é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax da criança, que assume a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade do bebê, particularidades anatomo-fisiológicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares, como o caso de intubação orotraqueal ou traqueostomia.
            De forma geral, a AFE é definida como um movimento tóraco-abdominal sincrônico, provocado pelas mãos do fisioterapeuta na expiração. A manobra tem seu início após o platô inspiratório, não sobrepujando os limites expiratórios da criança. Seu objetivo principal é expulsar o ar dos pulmões a uma velocidade semelhante a da tosse, sendo capaz de favorecer a progressão da expulsão das secreções (em função da mecânica dos fluidos), otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume corrente e promover a mobilização da mecânica torácica.

3. Técnicas de Reexpansão e Desinsuflação Pulmonar
3.1. Introdução aos Padrões Ventilatórios
            É a forma como se processa a ventilação pulmonar em um determinado momento, levando-se em consideração o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho respiratório.
O padrão ventilatório sempre estará alterado na presença de distúrbios obstrutivos ou restritivos e a manutenção do mesmo implica sempre a normalidade da complacência e da resistência das vias aéreas.
Toda atividade cinésica de padrão ventilatório, seja simples ou complexa, deverá ser eleita, focada na fundamentação dos objetivos a serem alcançados, baseando-se em ausculta pulmonar, controle radiológico, inspeção (ritmo, profundidade e trabalho ventilatório) e história do paciente.
Sua utilização serve para não provocar um trabalho excessivo, não necessitando de aparatos especiais, sendo de fácil aprendizagem.
Podem ser classificados em padrões respiratórios reexpansivos e desinsuflativos.

3.2. Padrões Respiratórios Reexpansivos
            Os principais objetivos dos padrões Respiratórios Reexpansivos são:

aumentar a expansibilidade tóraco-pulmonar;
aumentar a complacência;
aumentar a ventilação pulmonar;
aumentar volumes e capacidades pulmonar;
melhorar as trocas gasosas e oxigenação;
reverter atelectasias;
aumentar a força muscular respiratória.

a) Inspiração Profunda ou Deep Inspiration – Nesse tipo de padrão predomina a inspiração profunda não excessiva, sempre ao nível do volume de reserva inspiratório, sem forçar a capacidade inspiratória máxima, lenta e uniforme por via nasal. A expiração é por via oral, uniforme e sem variações bruscas, não excedendo muito o nível do VRE. O objetivo deste padrão é melhorar a profundidade ventilatória e a complacência pulmonar, podendo ser aplicada, portanto, em pacientes portadores de complacência pulmonar diminuída sem incremento da resistência das vias aéreas.

b) Inspiração Máxima Sustentada (SMI): Trata-se de fazer com que o paciente, utilizando-se de inspirômetros de incentivo ou não, realize uma inspiração ativa forçada que deverá ser sustentada por um determinado intervalo de tempo. Atua basicamente em termos de acréscimo sobre o VRI, na pressão transpulmonar e na capacidade pulmonar total.

c) Inspiração em Tempos ou Inspiração Fracionada - Consiste em inspirações nasais, suaves e curtas, interrompidas em curtos períodos de pausas inspiratórias, programadas para 2, 3, 4 ou 6 tempos e finalizadas com expiração oral até o nível do repouso expiratório, podendo, em alguns casos, se estender ao volume de reserva expiratório. É indicado para melhorar a complacência tóraco-pulmonar e no incremento da capacidade inspiratória, sendo, porém contra-indicado em pacientes que apresentam elevada resistência das vias aéreas.

d) Soluços Inspiratórios (Sniff Inspiration) – Baseia-se em uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz, acumulativamente, até atingir a capacidade pulmonar total, e então, realiza-se uma expiração oral completa e suave. Ao realizar este padrão respiratório, é possível reexpandir as zonas basais, incrementando a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório, promovendo melhora da complacência tóraco-pulmonar.

e) Expiração Abreviada - Consiste em inspirações nasais profundas e suaves intercaladas por expirações orais abreviadas. Com esse padrão consegue-se incrementar o volume de reserva expiratório, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT).

f) Inspiração desde a Capacidade Residual Funcional – Fundamenta-se em uma expiração oral tranqüila até o nível do repouso expiratório para, em seguida, ocorrer uma inspiração profunda. Neste padrão a atividade diafragmática é evidente, ocorrendo, portanto um incremento na ventilação de zonas basais pulmonares.

g) Inspiração desde o Volume Residual – Tem como base uma expiração oral forçada até atingir o volume residual, seguida de uma inspiração nasal ao nível da capacidade inspiratória. Com este padrão ocorre um aumento do volume corrente e da capacidade vital, favorecendo o incremento da ventilação nas zonas apicais do pulmão.

3.3. Padrões Respiratórios Desinsuflativos
            Os principais objetivos desta categoria de padrões ventilatórios são:
aumento do fluxo expiratório;
melhora do trabalho antagônico e sinérgico desta musculatura em relação à musculatura inspiratória;
interação tórax-abdome;
melhora da mecânica ventilatória.

a) Inspiração Abreviada – Trata-se de uma inspiração ao nível do volume corrente, seguida de uma expiração contínua, lenta, de preferência associada ao freno labial até atingir o nível do volume de reserva expiratório para, em final de três repetições, voltar com uma inspiração profunda ao nível da capacidade inspiratória máxima. Com o uso desse padrão que interrompe o ciclo expiratório contínuo ao seu nível máximo por uma pequena inspiração, torna-se possível criar condições biomecânicas e ventilatórias que ajudem a desinsuflar os pulmões em condições em que a complacência se encontre alterada.

b) Freno Labial ou Retardo Expiratório – Esta é fundamentada em uma inspiração nasal seguida por uma expiração oral suave, realizando-se um retardo expiratório que pode ser obtido através dos dentes cerrados e lábios propulsados ou franzidos. Este padrão permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos pelo deslocamento do ponto de igual pressão, evitando o colabamento precoce que ocorre por influência do predomínio da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas promovendo, portanto a desinsuflação pulmonar.

c) Padrão durante Broncoespasmo ou Ping-Pong - Consiste na realização de um padrão ventilatório de alta freqüência com relação Inspiração\Expiração de 1:1 tendo baixos volumes pulmonares com o objetivo de promover o esvaziamento pulmonar homogêneo, diminuir a capacidade residual funcional, diminuir o broncoespasmo e diminuir o trabalho ventilatório.

3.4. Manobra de Pressão Negativa
            Fundamenta-se em pressionar manualmente a região torácica correspondente à região pulmonar comprometida durante a fase expiratória que deve ser forçada e longa. Em seguida, em pedir que o paciente realize uma inspiração profunda quando inicialmente encontrará a resistência promovida pelo fisioterapeuta que, no mesmo momento, retira a compressão bruscamente. Essa descompressão acarreta grande negativação de pressão intrapleural e intrapulmonar, promovendo um direcionamento de fluxo ventilatório para região correspondente.
            Apesar de todos os benefícios comprovados por Cuello e cols. sobre padrões ventilatórios, quando estes são utilizados nas práticas fisioterapêuticas com crianças, deverão ser adaptados de forma a preservar seus efeitos fisiológicos terapêuticos, mas tentando realizá-los de maneira lúdica durante a terapia.
Dentre os padrões ventilatórios mais utilizados objetivando a reexpansão e prevenção de possíveis complicações pulmonares, temos a inspiração máxima sustentada e a inspiração em tempos.

3.5. Temp Lento Desinsuflativo
            É a mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas inferiores). Seus principais objetivos são: melhorar a elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional, aumentar o fluxo expiratório e facilitar a desobstrução broncopulmonar.

4 - Incentivadores Inspiratórios
            Desde o seu lançamento em 1976, a inspirometria de incentivo vem se tornando uma modalidade de terapia respiratória profilática, segura e eficiente, por mais de uma década foi o principal suporte de terapia de expansão pulmonar. No entanto com base em diversos estudos, esta técnica não deve ser considerada superior a qualquer outra modalidade terapêutica, como os exercícios respiratórios ao nível da respiração profunda (CPT), a ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI), a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), etc. Esse parece ser o consenso na literatura atualmente.
A técnica está bastante difundida em nosso meio clínico, entretanto não vem sendo aplicada corretamente na maioria dos casos.
A aplicação terapêutica da técnica quando indicada e realizada corretamente, pode possibilitar um maior encorajamento do paciente a realizar uma inspiração voluntária máxima mimetizando o suspiro natural e até melhorando sua performance por produzir um maior biofeedback quando comparado com as técnicas convencionais, tendo por objetivo prevenir o aparecimento de atelectasias, ou condições predisponentes a formação de atelectasias como as cirurgias tóraco-abdominais, o shunt, a hipóxia, a hipercapnia.
A técnica consiste em partindo do volume residual (VR), realizar uma inspiração máxima ao nível da capacidade pulmonar total (CPT) essa inspiração é feita no incentivador por via oral, ativa e profunda, sendo em seu início rápido e mantida no final, ponto em que ocorre maior incremento do trabalho ventilatório; após a inspiração máxima pode-se realizar uma pausa inspiratória fora do bucal do inspirômetro favorecendo assim o movimento de pendeluft do ar intra-alveolar ocorrendo assim maior ventilação colateral e consequentemente maior recrutamento de unidades alveolares colapsadas.
A expiração deve ser feita por via oral até o nível de repouso expiratório. Este padrão só deve ser aplicado em pacientes que estejam controlados clinicamente, nos quais o incremento do trabalho ventilatório não comprometa e traduza desconforto.
O inspirômetro de incentivo é um aparelho cientificamente desenhado que utiliza uma série calibrada de passagem de ar para alterar o fluxo e, portanto, o esforço dispendido para levantar uma esfera indicadora do nível de precisão, para visualização e graduação do fluxo mínimo de inspiração.
Existem dois tipos de inspirômetro de incentivo: a fluxo e a volume.
No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, alteração no trabalho ventilatório, alternando assim o padrão de ventilação durante o exercício.
O incentivo a volume é mais fisiológico porque o volume de treinamento é constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível prefixado pelo terapeuta.
A inspirometria de incentivo pode ser considerada como uma modalidade terapêutica profilática e não de ser pensada ou proposta como substituição a qualquer outra técnica fisioterapêutica.

5 - Bloqueio Torácico
            Essa técnica pode ser utilizada quando se pretende atingir regiões pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória.
A técnica de bloqueio da caixa torácica é a aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocados nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Pode ser indicado, por exemplo, para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica.

Entenda Os Diferentes Tipos De Doenças Reumáticas


Entre estas doenças destacam-se a artrite reumatóide, a osteoartrite e a gota. Apesar de apresentarem alguns sintomas semelhantes, como a dor nas articulações, cada tipo de doença reumática tem características próprias. De acordo com a médica reumatologista Evelin Goldenberg, o diagnóstico correto e precoce é muito importante para o adequado controle dessas doenças. No entanto, muitas vezes, a demora para começar o tratamento está justamente associada à falta de conhecimento, até mesmo por médicos de outras especialidades que não estão habituados com a forma de apresentação dessas patologias.

Acompanhe as dicas da especialista para detectar e tratar a doença: Artrite Reumatóide .

O que é?

A doença caracteriza-se por intensa inflamação nas juntas, principalmente das mãos, pés, provocada por uma reação auto-imune do próprio organismo contra as articulações. A inflamação persistente destrói progressivamente a cartilagem e os ossos, causando dor, deformidades e limitando os movimentos. Atinge cerca de 1% da população mundial e a prevalência aumenta com a idade, podendo chegar até a 5% em mulheres com mais de 55 anos. Mulheres são mais freqüentemente afetadas do que os homens. No Brasil, estima-se que cerca de 1,5 milhão de pessoas seja acometida pela doença, na maioria mulheres em idade economicamente ativa – entre 30 e 50 anos. Especialistas alertam também que o número de pessoas atingidas pela artrite reumatóide deve aumentar expressivamente nos próximos anos com o envelhecimento da população. Sintomas Em geral, o paciente sente as juntas rígidas como se estivesse “enferrujado” ao acordar pela manhã e esta rigidez articular pode durar mais de uma hora. Fadiga inexplicável, inchaço e vermelhidão das articulações, principalmente das mãos, são outros sinais observados. Prevenção Como não se conhece as causas da doença, não existe uma forma específica para prevenir a artrite. No entanto, especialistas acreditam que o problema tenha origem genética. A artrite reumatóide não é hereditária nem contagiosa, mas estudos recentes mostram que a presença de alguns genes que regulam o sistema imunológico podem estar relacionados a maior suscetibilidade ao desenvolvimento da doença. Tratamento Apesar da artrite reumatóide não ter cura, a eficiência das novas terapias têm cooperado para uma melhor qualidade de vida dos pacientes. De acordo com a gravidade, a doença pode ser tratada com analgésicos, antiflamatórios hormonais e não-hormonais, drogas anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARDs) e medicamentos biológicos – entre eles os recém lançados MabThera (rituximabe) e abatacepte. No ano passado, o laboratório Roche anunciou pesquisas com uma nova substância biológica – o tocilizumab. De acordo com os resultados dos estudos, 30% dos pacientes tratados com a substância conseguiram deter o avanço da doença, enquanto 65% apresentaram uma melhora de pelo menos 50% nos sintomas, como a diminuição das dores e da anemia e fadiga que acompanham o quadro. O tocilizumab deve ser aprovado no país entre 2008/2009. Além do novo medicamento, o laboratório já disponibiliza no país o MabThera, primeiro e único remédio para artrite reumatóide que age seletivamente nos linfócitos B – células responsáveis pela produção dos auto-anticorpos e uma das causas das inflamações.

Osteoartrite

O que é?

A osteoartrite ou osteoartrose, conhecida popularmente como “Bico de Papagaio”, é uma doença crônica degenerativa que destrói a cartilagem das juntas, gerando dor e limitação dos movimentos. É a mais comum das doenças reumáticas e estima-se que cerca de 15% da população mundial seja afetada pelo problema, principalmente pessoas com mais de 50 anos. Diferentemente da artrite reumatóide, a osteoartrite pode ser causada por vários fatores, entre eles traumas, fraturas, excesso de peso, sedentarismo ou desarranjos da própria articulação. Sintomas Geralmente aparecem após os 50 anos de idade. Dor nas juntas durante ou após os movimentos é o primeiro sinal, podendo ser acompanhada de inchaço, rigidez no início do movimento, estalos, sensação de instabilidade ao andar e menor flexibilidade nas articulações afetadas, atrapalhando o portador a exercer as atividades do dia-a-dia. Prevenção Manter um peso ideal, praticar exercícios físicos de baixo impacto, diminuir, ou de preferência, suspender o tabagismo e o consumo de álcool pode ajudar a prevenir a doença. Tratamento O problema pode ser tratado com analgésicos e antiinflamatórios, mas só um médico pode dizer qual a melhor terapia. Fisioterapia e exercícios físicos também ajudam no controle da doença. Em alguns casos é necessário intervenção cirúrgica.

Gota

O que é?

A gota é caracterizada pelo depósito de ácido úrico nas articulações, causando episódios de artrite. A doença provoca dor intensa e, na maioria dos casos, afeta a articulação do dedão do pé. Estima-se que 2% da população mundial sofram de gota, que geralmente acomete pessoas com mais de 35 anos, especialmente os homens. Sintomas A primeira manifestação da doença dura de 3 a 4 dias e desaparece em seguida. É caracterizada pelo início súbito e agudo de dor localizada, começando normalmente pelo dedão do pé e depois subindo pela perna. Outra característica da doença é a formação de tofos e deposito de ácido úrico embaixo da pele. Prevenção A melhor medida é evitar o aumento de ácido úrico no organismo, regulando a prática de exercícios físicos e a obesidade, assim como consumo de álcool e controle da dieta. Tratamento Além dos medicamentos que eliminam o ácido úrico, o tratamento é feito com medidas preventivas como a alta ingestão de líquidos, além de dieta rica em carboidrato e com pouca proteína e gordura.

VUNESP – Sorocaba/SP 2006 – Questão 16

16. O treinamento de força é benéfico na população idosa, pois o fortalecimento muscular regular

(A) diminui os níveis de colesterol HDL.

(B) ajuda no controle do peso e diminui as taxas metabólicas.

(C) ajuda no controle de peso, no equilíbrio e no aumento da força muscular.

(D) aumenta a capacidade aeróbia e a diminuição da taxa metabólica.

(E) reduz os riscos para doença cardiovascular.

Popeye
Diminuição de HDL e taxa metabólica já condenam as alternativas “A”, “B” e “D”,

As alternativas “‘E” e “C” restam como opções, Na “E”, o problema é que esse fator é secundário quando se pensa em fortalecimento muscular para o idoso, sendo a atividade física leve mais indicada para esse objetivo. A alternativa “C” é mais completa.

Se todas as alternativas fossem absurdas, a “E” caberia como resposta sem problema, mas a “C” é uma resposta mais completa.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

VUNESP – Sorocaba/SP 2006 – Questão 17

17. Na iontoforese, as correntes podem ser estimadas multiplicando-se a área do eletrodo ativo por

(A) 0,1 a 0,5 mA/cm2.

(B) 0,6 a 0,9 mA/cm2.

(C) 1 a 5 mA/cm2

(D) 10 a 50 mA/cm2.

(E) 100 a 500 mA/cm2.

Iontoforese
Esse é um tema que cai com frequência em concurso, mas não muito comum na prática clínica da maioria dos fisioterapeutas. Na iontoforese, o transporte de substâncias através da pele a 0,1 mA/cm2 ocorre principalmente via anexos cutâneos, como folículos pilosos e glândulas sudoríparas.

IONTOFORESE
A aplicação de uma corrente elétrica fraca para transferir substâncias carregadas através de membranas biológicas, ou seja, a iontoforese, não é uma técnica nova. Ela foi primeiramente descrita por Veratti em 1748 e vem sendo modificada ao longo dos anos de acordo com as necessidades e capacidade tecnológica.

No final do século XIX, Morton escreveu um livro sobre a cataforese de íons nos tecidos, isto é, a migração de cátions de um eletrodo positivo em direção a um eletrodo de polaridade negativa. Neste livro o autor descreve um experimento conduzido em seu próprio braço. Nele, grafite em pó foi colocada em contato com um eletrodo positivo e a aplicação de uma corrente elétrica provocou o aparecimento de pequenas manchas pretas no local, que persistiram por várias semanas.

No início do século XX, Leduc mostrou que a iontoforese poderia ser usada para levar princípios ativos através da pele usando dois coelhos conectados em série a um gerador de corrente. Soluções de estricnina e de cianeto foram colocadas em contato com a pele dos animais e uma corrente elétrica foi aplicada. Sem a aplicação da corrente elétrica nada aconteceu aos coelhos. No entanto, após a aplicação da corrente, o coelho ao qual foi aplicada estricnina apresentou convulsões tetânicas, enquanto o segundo morreu apresentando sintomas de envenenamento por cianeto. Desde então a iontoforese é utilizada e extensivamente investigada para promover a liberação de fármacos através de vários epitélios, como mucosas, cérvix, olhos, unhas e, principalmente, pele no tratamento de diversas patologias.

A administração de fármacos na pele, seja para um tratamento local (tópico) ou sistêmico (transdérmico), baseia-se na difusão do fármaco através das diversas camadas da epiderme. A camada mais superficial deste tecido, o estrato córneo, mantém o conteúdo de água no organismo mesmo em condições climáticas variáveis, bem como limita a absorção de substâncias tóxicas do ambiente. Sendo assim, o estrato córneo apresenta excelentes propriedades de barreira para a penetração de fármacos na pele, o que limita a liberação de um grande número de substâncias por esta via. A maioria dos fármacos liberados pelos sistemas transdérmicos convencionais são moléculas pequenas, potentes e relativamente lipofílicas. A administração cutânea de fármacos polares e que apresentam carga é particularmente difícil, devido à lipofilicidade intrínseca do estrato córneo. A iontoforese apresenta o potencial de vencer várias limitações associadas à liberação transdérmica, como promover a penetração de moléculas polares e de grande massa molecular, aumentar a liberação de substâncias de meia-vida curta diretamente nos tecidos, além de permitir um melhor controle no transporte de fármacos, garantindo dosagem adequada e boa aceitação pelo paciente.

A baixa variabilidade biológica paciente/paciente promovida pelo controle da corrente elétrica é outra vantagem da iontoforese quando comparada à administração passiva (sem corrente elétrica) de substâncias. Singh e colaboradores estudaram o efeito da iontoforese de uma solução salina na função barreira da pele e possíveis ocorrências de irritação local em pessoas de quatro grupos étnicos, analisando a perda de água transepidermal (TEWL), a capacitância e temperatura cutânea. Eles não observaram diferenças significativas dos parâmetros analisados entre os diferentes grupos citados após 4 horas de iontoforese. Estes dados sugerem, portanto, que a iontoforese de um determinado fármaco deve levar à penetração cutânea de quantidades semelhantes da substância administrada, independente do grupo étnico ao qual o paciente pertença, uma vez que os parâmetros estudados por Singh influenciam diretamente a penetração cutânea de substâncias.

Apesar de desde 1900 se saber que a iontoforese aumenta a penetração de fármacos na pele, ela começou a ser estudada com maior atenção somente em meados de 1980. Existem alguns fatores principais que contribuíram para este interesse renovado pela técnica. O primeiro deles está relacionado com a terapia transdérmica. A aceitabilidade e o sucesso financeiro dos dispositivos transdérmicos passivos de nicotina, fentanil, nitroglicerina e estradiol estimulou o interesse das indústrias farmacêuticas em trabalhar com outros fármacos que pudessem ser liberados pela via transdérmica. O avanço da biotecnologia, com o descobrimento de grande número de peptídeos e proteínas com importância terapêutica indiscutível, mas muito grandes para serem liberados passivamente através da pele, também contribuiu para um maior interesse no uso da iontoforese.

Um grande avanço nas possibilidades de utilização da iontoforese foi possível após o desenvolvimento de microprocessadores, quando, em 1971, a Intel Corporation introduziu no mercado o primeiro microprocessador. O avanço na tecnologia e indústria de microeletrônicos tornou possível miniaturizar os componentes eletrônicos programáveis do dispositivo iontoforético a um custo mais baixo. Estudos demonstram que através de microcontroladores eletrônicos programáveis pode-se obter dispositivos com esquemas posológicos complexos. Dispositivos iontoforéticos bem desenvolvidos são capazes, por exemplo, de mimetizar a secreção fisiológica natural de um hormônio como se fossem glândulas endócrinas artificiais, liberando o fármaco de maneira pulsátil ou contínua enquanto o paciente dorme. O hormônio de liberação do hormônio luteinizante (LHRH), por exemplo, pode ser liberado de maneira contínua para o tratamento do câncer de próstata e de maneira pulsátil para o tratamento da infertilidade. Além disso, o controlador eletrônico pode ser ligado ou desligado quando necessário e, como o fármaco só é liberado na presença da corrente elétrica, o simples desligamento do controlador eletrônico provocará a diminuição do nível plasmático do fármaco. Esta característica permite a utilização da iontoforese na administração de opióides. Desta forma, quando o paciente sente dor ele ativa o dispositivo, o qual libera imediatamente uma grande quantidade do fármaco na corrente sanguínea.

Atualmente, um dispositivo controlado pelo paciente para liberação iontoforética de fentanil foi aprovado nos Estados Unidos e Europa para tratamento de dor pós-operatória aguda e moderada em adultos hospitalizados. Vários estudos clínicos comprovam a equivalência terapêutica entre o uso deste dispositivo e a administração intravenosa de morfina. Essa grande versatilidade e facilidade de aplicação fazem com que o paciente siga corretamente a terapia que lhe foi prescrita, com baixo índice de desistência.

Para se conseguir uma permeação adequada de um fármaco por iontoforese, ou seja, para que o fármaco atinja a camada desejada da membrana ou atravesse-a e caia na circulação com concentração plasmática e velocidade de liberação controladas, aspectos químicos, físicos e fisico-químicos da formulação que será submetida à iontoforese devem ser levados em consideração.

PRINCÍPIOS BÁSICOS
A corrente elétrica é fornecida por uma fonte de energia ou bateria e distribuída com o auxílio de um eletrodo positivo (ânodo) e um eletrodo negativo (cátodo) através de uma solução eletrolítica que segue para a pele e vai para o sistema circulatório. Quando a corrente é aplicada, os cátions presentes na solução em contato com o ânodo se movem em direção ao cátodo, enquanto os ânions presentes no cátodo se movem na direção oposta. A presença de cada tipo de íon (cátions e ânions) ou moléculas carregadas no sistema conduz uma fração de corrente elétrica denominada número de transporte. A razão máxima do transporte de um dado íon ocorre quando o número de transporte para o íon é igual a 1, isto é, quando o íon sozinho é capaz de conduzir 100% da corrente através da membrana.

Para otimizar o transporte iontoforético desses íons é necessário adequar dispositivos iontoforéticos e formulações compatíveis com eles, isto porque o transporte de íons é dependente de vários fatores relacionados ao dispositivo iontoforético e à formulação utilizada. Sendo assim, o fluxo iontoforético de um fármaco pode ser aumentado através da alteração de fatores elétricos, como a densidade e a natureza da corrente e o tipo de eletrodo utilizado. Na formulação podem ser modificados a concentração do fármaco, a concentração de outros íons, o pH e a força iônica.

Os eletrodos utilizados nos experimentos de iontoforese devem ser escolhidos para garantir a eletroneutralidade do sistema e os processos eletroquímicos desejados na interface eletrodo-solução e, assim, maximizar a liberação iontoforética do fármaco em estudo. Desta maneira, os eletrodos devem ter propriedades bem delineadas, pois, de seu comportamento depende a condução estável da corrente elétrica necessária para a liberação controlada do fármaco por iontoforese. Eles devem ser capazes de sustentar uma alta densidade de corrente sem causar alterações no pH da solução que está em contato, perda de material da superfície do eletrodo ou formação de bolhas de gás. Devem ser também mecanica e quimicamente estáveis na solução que estão em contato e relativamente fáceis de serem obtidos. E por fim, a substância submetida à corrente elétrica com tais eletrodos não deve ser alterada pelas propriedades químicas desses eletrodos.

Os eletrodos convencionalmente empregados na iontoforese podem ser classificados como inertes (metais como aço inoxidável, platina ou alumínio) ou reversíveis (Ag e AgCl), sendo os últimos mais estudados e utilizados. Os eletrodos inertes provocam a hidrólise da água, produzindo íons hidroxila e hidrônio, que podem competir com o fármaco ionizado, reduzindo o número de transporte deste e, dessa forma, sua penetração pela pele. Além disso, a eletrólise da água pode alterar o pH da solução doadora, degradar o fármaco ou alterar sua ionização, prejudicando assim o controle de sua liberação. A diminuição do pH pode também causar uma sensação de ardência no local de aplicação do fármaco.

Já os eletrodos reversíveis de Ag/AgCl são mais funcionais do que os eletrodos inertes devido a sua cinética extremamente rápida e à relativamente alta condutividade do cloreto de prata. Eles não causam variação de pH, pois suas trocas eletroquímicas ocorrem em uma voltagem inferior à necessária para que haja a eletrólise da água.
A Figura 1 ilustra a aplicação de um potencial elétrico e o deslocamento da corrente elétrica pelo circuito na presença de eletrodos reversíveis de Ag e AgCl.

Iontoforese2

Pode-se observar na Figura 1 que as reações eletroquímicas no ânodo (eletrodo de Ag) necessitam da presença de íons Cl-, os quais reagem com a prata e formam cloreto de prata. Este, por sua baixa solubilidade, é simultaneamente depositado na superfície do eletrodo liberando um elétron. Para manter a neutralidade elétrica do sistema, ou um cátion deixa este compartimento e move-se através da pele, ou um ânion presente na pele migra em direção ao ânodo.

VIAS DE PERMEAÇÃO CUTÂNEA
A pele é um dos maiores órgãos do corpo humano, pesando, em um adulto, por volta de 4 kg, cobrindo uma superfície de cerca de 2 m2 e recebendo aproximadamente da circulação sanguínea do corpo. Com a espessura de apenas alguns milímetros (2,97 ± 0,28 mm), a pele separa a rede de circulação sanguínea e os demais órgãos do corpo do ambiente externo, ajudando a manter a temperatura corporal, evitando a perda excessiva de água pelo corpo, além de proteger o indivíduo contra a entrada de agentes químicos e ambientais danosos, particularmente infecciosos (bactérias e vírus), impurezas e radiação solar.

Além disso, possui funções metabólicas, imunológicas e táteis.59 Observam-se ainda várias estruturas anexas, que são os pêlos, as unhas e as glândulas sudoríparas e sebáceas.

A pele apresenta-se constituída por uma porção epitelial de origem ectodérmica, a epiderme, e uma porção conjuntiva de origem mesodérmica, a derme. O limite entre a epiderme e a derme não é regular, apresentando saliências e reentrâncias das duas camadas que imbricam e se ajustam entre si.

Abaixo e em continuidade com a derme está a hipoderme, que, embora tenha a mesma origem da derme, não faz parte da pele. Este tecido subcutâneo funciona como uma reserva de gordura, com propriedades isolantes e protetoras; não possui um papel na penetração cutânea de fármacos porque se situa abaixo do sistema vascular. O acúmulo de gordura neste tecido representa um dos fatores contribuintes para a força tênsil da pele.
A derme é formada por uma rede de fibras de colágeno de uma espessura aproximadamente uniforme, que são responsáveis pelas propriedades elásticas da pele.

A camada superior da derme é formada por papilas que se projetam em direção à epiderme e que contêm vasos sanguíneos e linfáticos, as terminações nervosas e os apêndices cutâneos, como folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas.

A epiderme pode ser dividida em duas partes: epiderme viável, parte mais interna na qual as células se proliferam, sofrem alterações e dão origem às células mortas do estrato córneo; estrato córneo, parte mais superficial, de grande importância para os estudos de penetração cutânea.

O estrato córneo é formado por uma estrutura bifásica de lipídio-proteína e tem aproximadamente de 10 a 20 µm de espessura,61 sendo composto por células anucleadas (corneócitos) dispersas em uma matriz rica em lipídios não polares. Essa matriz é constituída principalmente por ceramidas (18%), ácidos graxos livres (19%), esteróides (14%) e triacilgliceróis (25%).

O estrato córneo requer no mínimo 10% de umidade para que sua flexibilidade seja mantida, e a camada de lipídios intercelulares é a responsável direta por evitar a perda de água transcutânea. Assim, pela sua estrutura e composição, o estrato córneo é a principal barreira limitante à difusão percutânea de fármacos.

Iontoforese4

Um fármaco pode atravessar o estrato córneo através de três diferentes vias (Figura 2). São elas a via intercelular: o fármaco difunde-se ao redor dos corneócitos, permanecendo constantemente dentro da matriz lipídica; via transcelular: o fármaco passa diretamente através dos corneócitos e da matriz lipídica intercelular intermediária; via apêndices: rota paralela, na qual os fármacos podem ser absorvidos pelo folículo piloso, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas.


A importância de cada via de permeação depende das propriedades físico-químicas do fármaco e das características da membrana. Em condições normais, ou seja, na ausência de corrente elétrica, a penetração transdérmica de fármacos se restringe a poucas moléculas, que devem ser, necessariamente, potentes (capazes de atingir o efeito terapêutico em baixas concentrações), pequenas (Massa Molar < 400 g/mol) e ligeiramente lipofílicas (para se partilharem através das camadas da epiderme).

Na iontoforese, no entanto, o transporte de substâncias através da pele sob condições moderadas (0,1 mA/cm2) ocorre principalmente via anexos cutâneos, como folículos pilosos e glândulas sudoríparas. Esses anexos atuam como vias alternativas de baixa resistência ao transporte de substâncias exógenas.

Assim, na iontoforese, o estrato córneo deixa de ser a principal barreira relevante à penetração, uma vez que as moléculas atravessam a epiderme por "vias alternativas", sendo então possível a liberação de macromoléculas e moléculas polares, ampliando as possibilidades terapêuticas utilizando a via transdérmica.

Ademais, o transporte de íons pela via intercelular também ocorre na iontoforese. Estudos utilizando espectroscopia eletrônica, microscopia de fluorescência e microscopia confocal a laser confirmam a diminuição da resistência do estrato córneo quando este é submetido a uma corrente elétrica fraca. Essa queda na resistência da pele ocorre devido à formação de poros aquosos, ou seja, regiões polares na lamela lipídica. Fatouros e colaboradores observaram através de microscopia eletrônica a formação desses poros aquosos em estudos in vitro de iontoforese utilizando pele humana proveniente de cirurgias plásticas.

Ainda, em estudos de iontoforese in vivo, esses autores observaram um enfraquecimento nas estruturas dos desmossomos. Os desmossomos são estruturas protéicas que formam uma ponte entre corneócitos vizinhos. Seu enfraquecimento facilita a penetração de substâncias pela pele. As causas deste enfraquecimento ainda não são conclusivas, podendo ter uma relação direta ou indireta com a corrente elétrica. O efeito direto está obviamente relacionado à aplicação da própria eletricidade, que pode fragilizar os desmossomos. O efeito indireto deve-se ao aumento do conteúdo aquoso causado pela aplicação da corrente elétrica.

MECANISMOS DE TRANSPORTE IONTOFORÉTICO

Existem várias análises detalhadas sobre os mecanismos envolvendo o fenômeno iontoforético e o transporte das moléculas de fármacos através da pele, sendo os dois mais aceitos a eletrorrepulsão e a eletrosmose, conforme esquematizado abaixo:

Iontoforese3

FONTE: http://www.scielo.br/pdf/qn/v31n6/a40v31n6.pdf

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

VUNESP – Sorocaba/SP 2006 – Questão 18

18. No tratamento de contraturas da articulação do quadril, o recurso terapêutico que pode aquecer significativamente as estruturas é:

(A) ondas curtas.

(B) banho de parafina.

(C) infravermelho.

(D) micro-ondas.

(E) ultrassom.

pelve borboleta
Então, aqui temos um problema.

A questão cita o tratamento da contratura da articulação do quadril. Talvez os elaboradores tenham pensado em pegar os mais imprudentes nessa questão, pela proximidade dessa articulação com os órgãos genitais, o que seria uma contraindicação para o micro-ondas e o ondas curtas.

Mas é possível tratar essa região mantendo uma distância segura dos órgãos genitais, principalmente com eletrodos como o do micro-ondas.

Para essa questão eliminar o micro-ondas e o ondas curtas da parada, deveria citar uma contraindicação absoluta específica.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: A, D ou E

VUNESP – Sorocaba/SP 2006 – Questão 19

19. No membro superior, os grupos musculares mais frequentemente estimulados com objetivo de recondicionamento do ato motor em pacientes portadores de paralisia cerebral, hemiplégico espástico, são nos

(A) flexores primários e braquial.

(B) bíceps e braquial.

(C) tríceps e extensores de punho e dedos.

(D) pronador do punho e flexores do punho e dedos.

(E) bíceps e tríceps.

Força

No membro superior, predomina o padrão flexor como acometimento mais frequente. A única alternativa que oferece a estimulação dos antagonistas deste padrão, que são os extensores de cotovelo, punho e dedos, é a alternativa “C”.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

VUNESP – Sorocaba/SP 2006 – Questão 20

20. Nas amputações do tipo Syme, ocorre

(A) desarticulação do tornozelo.

(B) desarticulação do quadril.

(C) preservação do braço com remoção do antebraço e da mão.

(D) desarticulação carpometacarpal.

(E) desarticulação do joelho.

dedinho do pé
Níveis de amputação dos membros inferiores, iniciando pelos dedos do pé.

DESARTICULAÇÕES DOS DEDOS DOS PÉS

Falanges

A desarticulação do segundo dedo do pé no nível da articulação metatarsofalangiana geralmente acarreta um problema secundário, devido a remoção do suporte lateral que ele proporciona ao primeiro dedo. A deformidade do hálux valgo (joanete), é provável depois deste procedimento.

DESARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA (LISFRANC)

AmputaçãoLisfranc

A desarticulação na junção entre o tarso e metatarso foi descrita, para os casos traumáticos por Lisfranc em 1815, ao final das guerras napoleônicas. Este procedimento também pode ser usado nos casos de infecção do pé diabético, desde que o profissional seja muito seletivo, pois a impossibilidade de controlar a infecção neste nível coloca em risco o sucesso da desarticulação do tornozelo de Syme. A operação de Lisfranc resulta na perda significativa do comprimento da parte anterior do pé; portanto, é importante preservar as inserções tendinosas dos músculos fibular curto, fibular longo e tibial anterior, para manter o equilíbrio muscular do pé residual.

RESULTADO ESPERADO DA DESARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA (LISFRANC)
Este nível de amputação representa uma perda significativa do comprimento da parte anterior do pé, com redução proporcional da função de andar com os pés descalços. Para recuperar a função da marcha no final da fase ativa, é necessário acrescentar uma prótese ou órtese de tornozelo fixa muito bem adaptada que em seguida , é introduzida no calçado com solado basculante rígido.


DESARTICULAÇÃO MESOTÁRSICA (CHOPART)

AmputaçãoChopart
Esta desarticulação é realizada nas articulações talonavicular e calcaneocuboide, deixando apenas a parte posterior do pé (talo e calcâneo). Este procedimento pode ser usado apenas ocasionalmente nos pacientes com infecções do pé diabético, em virtude da sua proximidade da almofada do calcanhar. Como não há inserções musculares no talo, toda função de dorsiflexão ativa é perdida por ocasião da desarticulação.

RESULTADO ESPERADO DA DESARTICULAÇÃO MESOTÁRSICA (CHOPART)
Embora esta desarticulação permita a sustentação direta do peso na extremidade, não há possibilidade de conservar a função deslizante intrínseca. Devido a preservação da estabilidade da almofada do calcanhar e de todo o comprimento da perna, o paciente amputado pode ter pouca dificuldade de andar sem uma prótese, ao contrario da amputação no nível de Syme, no qual a prótese é essencial a estabilidade da almofada do calcanhar e ao comprimento igual ao das pernas.


DESARTICULAÇÃO DO TORNOZELO DE SYME

AmputaçãoSyme

Em 1843, James Syme, professor de cirurgia da University of Edinburgh, descreveu sucintamente sua operação como “desarticulação da articulação do tornozelo, com preservação de um retalho do calcanhar, para permitir a sustentação de peso na extremidade do coto”. Como a almofada do calcanhar é preservada, este procedimento pode ser considerado um tipo de ablação parcial do pé. Sua indicação principal é a impossibilidade de salvar um nível funcional mais distal do pé infectado ou traumatizado com artéria tibial posterior (fonte principal da irrigação sanguínea do calcanhar) normal. Esta operação permite a estes pacientes um retorno muito mais rápido à condição de sustentação de peso do que a artrodese do tornozelo, tendo em vista que não exige a fusão ou ancilose fibrótica dos ossos.

RESULTADO FUNCIONAL ESPERADO DA DESARTICULAÇÃO DO TORNOZELO DE SYME
Como a desarticulação do tornozelo de Syme preserva a sustentação da almofada do calcanhar ao longo das vias proprioceptivas normais, é necessário treinamento mínimo para andar com a prótese. Este nível também poupa mais energia do que o nível transtibial.

AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL

AmputaçãoTranstibial

Apesar das vantagens funcionais inequívocas das ablações parciais do pé e a despeito do desejo do cirurgião de realizar amputações progressivas visando conservar o maior comprimento possível, às vezes é impossível salvar qualquer parte do pé. Se o cirurgião achar que o pé é irrecuperável, deve-se realizar uma amputação transtibial imediata. Ë importante tentar preservar o maior comprimento possível e a adaptação às próteses deve ser prioritária. O paciente e sua família devem participar plenamente da decisão e seguimento, visando aumentar as chances de reabilitação ideal.

RESULTADO FUNCIONAL ESPERADO DA AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL
Uma prótese transtibial moderna bem adaptada pode proporcionar um grau surpreendente de função, desde que seja assegurado conforto adequado. Um pé com resposta dinâmica possibilita boa absorção dos choques com o contato do calcanhar , além de oferecer uma sensação de propulsão na fase estática final.

DESARTICULAÇÃO DO JOELHO

Desarticulação do joelho

Sempre que não for possível salvar a articulação do joelho, a desarticulação deste nível deve ser cuidadosamente considerada como melhor nível disponível, em vez da amputação transfemoral. Este procedimento é mais simples e menos chocante , com perda mínima de sangue e recuperação pós operatória rápida, tendo em vista que quase nenhum músculo é cortado. Mesmo que o paciente esteja irreversivelmente acamado e limitado à cadeira , existem vantagens sobre o nível transfemoral, incluindo-se a maior mobilidade no leito devido à conservação da capacidade de virar-se e flexionar, além do equilíbrio maior na posição sentada e a transferência mais fácil entre varias superfícies para sentar.

AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL

AmputaçãoTransfemoral

Depois da amputação transfemoral, apenas cerca de 25% dos pacientes conseguem usar adequadamente uma prótese, porque o excesso de consumo energético é de 65% ou mais, muito além do que muitos pacientes podem gerar sem riscos, devido à doença cardiovascular. Contudo, se a amputação transfemoral for inevitável, deve-se salvar todo o comprimento que for possível cobrir com músculo e pele, visando reduzir este gasto energético excessivo e possibilitar uma marcha mais equilibrada.

Resumo sobre amputação de Membros Inferiores

- Parcial dos dedos do pé – retira-se a 1ª ou 2ª falange; permanece o coto
- Desarticulação do dedo do pé – retirada total do dedo.
- Transmetatársica – 3ª, 4ª e 5ª metatarso são retirados.
- Syme – desarticulação do tornozelo
- Abaixo do joelho- longa – retira-se mais de 30% do comprimento da tíbia.
- Abaixo do joelho – curta – retira-se menos de 20% do comprimento da tíbia.
- Desarticulação do joelho – retira-se a patela, a tíbia e a fíbula, ficando o fêmur totalmente íntegro.
- Acima do joelho – longa – retira-se mais de 60% do comprimento do fêmur.
- Acima do joelho – curta – retira-se menos de 35 % do comprimento do fêmur.
- Desarticulação Coxofemoral – retira-se totalmente o fêmur.
- Hemipelvectomia – retira-se a metade inferior da hemipelve.
- Hemicorporectomia – retira-se a parte inferior do corpo, abaixo de L4- L5. Este procedimento dificilmente é utilizado, devido a complicações que futuramente serão evidenciadas.

desarticulação de MMII

a. evitar a desarticulação do quadril. Deixar quando possível a cabeça e a maior porção do colo do fêmur para evitar deformidade.
b. 12 cm abaixo do trocânter são dados como comprimento mínimo para controle do coto. Assim mesmo é difícil mover as próteses com eficiência.
c. 30 a 36 cm abaixo do trocânter é um comprimento ideal de coto de coxa.
d. o nível transcondiliano não é bom a não ser para apoio terminal, pois a colocação da articulação de joelho deve ser externa, o que prejudica a estética e função.
e. a desarticulação de joelho após descapsulização permite cotos para apoio terminal.
f. 6 cm de tíbia já são suficientes para prótese de perna; remover o perônio. Usa-se a prótese “ajoelhada”.
g. um bom nível será aquele entre o 1/3 superior com o médio.
h. o nível ideal é aquele entre o 1/3 médio e o inferior.
i. evitar cotos muito longos de perna.
j. a amputação de “Syme” permite excelentes cotos para apoio terminal.
k. as amputações através do tarso devem ser evitadas.
l. amputações através do metatarso são duvidosas.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

VUNESP – Sorocaba/SP 2006 – Questão 21

21. O controle do edema e a maturação do coto de amputação são promovidos pela técnica de enfaixamento, em que

(A) a pressão máxima deve ser na extremidade proximal, diminuindo em direção à extremidade distal do coto de amputação.

(B) deve ser feito de distal para proximal, em oito, com um gradiente de pressão regredindo de distal para proximal.

(C) o gradiente de pressão não varia em todo o trajeto do coto de amputação.

(D) as voltas da atadura no coto de amputação devem ser feitas na posição vertical, sem alteração do gradiente de pressão.

(E) as voltas da atadura no coto de amputação devem ser feitas na posição horizontal, com alteração do gradiente de pressão de proximal para distal.

Bandagem

1 – Inicie o enfaixamento de distal para proximal.
Fisio01

2 – Suba em diagonais, aliviando a pressão de distal(maior pressão) para proximal(menor pressão).
Fisio02

3 – Desça em diagonal, aliviando a pressão de distal(maior pressão) para proximal(menor pressão).
Fisio04

4 – Não volte à ponta do coto. Prossiga em diagonais aliviando a pressão.
Fisio04

5 – O enfaixameno deve terminar próximo a articulação acima da amputação, com pressão maior nessa área.
Fisio05

Fonte: http://www.andef.org.br/noticiasdicasdesaude01.htm

Enfaixamento de coto transfemoral

Mais informações: http://www.ortopediaalvalan.pt/4/post/2011/07/cuidados-ps-amputao.html

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

Sorocaba/SP 2006 – Questão 22

22. O ponto final da unidade motora é

(A) o nervo.

(B) o axônio.

(C) o neurônio.

(D) a junção neuromuscular.

(E) o músculo esquelético.

Unidade motora e seus componentes
O impulso na unidade motora passa pelo neurônio, e passa também pela junção neuromuscular para estimular a fibra muscular, que é sua porção final.

A unidade motora muscular é formada pelo neurônio, axônio deste neurônio, pelas terminações nervosas do neurônio e pelas fibras musculares inervadas por estas terminações.

Placa motora é a região do sarcolema(membrana da célula muscular) que fica mais próxima da terminação do axônio.

Junção neuromuscular refere-se à terminação axonal motora junto com a placa motora terminal, sendo que o espaço entre elas é a fenda sináptica.

placa motora

Quando o axônio chega à célula muscular ele perde sua bainha de mielina, mas retém sua cobertura pela célula de Schwann, e forma uma terminação axonal expandida (membrana pré-sináptica), que passa impulsos nervosos através da fenda sináptica para a placa motora(membrana pós-sináptica), que é uma região modificada do sarcolema, que por sua vez é a membrana da célula muscular.

Junção neuromuscular é o conjunto formado pelas terminações do axônio, pela fenda sináptica e pela placa motora.

Não confundam com unidade motora, que é formada pelo neurônio e suas terminações, pela fenda sináptica, e pela placa motora e sua fibra muscular.



Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

VUNESP – Sorocaba/SP 2006 – Questão 23

23. A.C.S, 7 anos, sexo masculino, no exame clínico apresenta fraqueza, atrofia e contratura muscular em padrão simétrico e marcha caracterizada por perda da progressão do calcanhar para os artelhos, além de relatar quedas frequentes. Exames laboratoriais apresentam dosagem de creatinafosfoquinase (CK) muito elevada. O quadro clínico descrito sugere hipótese diagnóstica de

(A) Esclerose Lateral Amiotrófica.

(B) Miastenia Grave.

(C) Síndrome de Aaton-Lambert.

(D) Distrofia Muscular de Duchene.

(E) Esclerose Múltipla.

Creatine_kinase_rxn

Além do sexo masculino, da idade e dos demais sintomas coincidirem com a distrofia muscular de Duchenne, a dosagem de creatinofosfoquinase normalmente é elevada em grau variável nos tipos diferentes de distrofia muscular.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

sexta-feira, 4 de abril de 2014

PROMOÇÃO DO BLOG - ELETRO FISOTERAPIA

Em breve iremos postar um caso clínico elaborado pela Fisioterapeuta Juliana Andrade (Profª Juju), a melhor resolução analisada pelo nosso corpo docente, ganhará o Livro:



Fiquem atentos, junte a galera e bora participar!!!


Teste de gaveta anterior do tornozelo

Descrição
Este teste é utilizado para testar a instabilidade no tornozelo. Este teste avalia principalmente a integridade do ligamento talofibular anterior (LTFA).

Técnica
O examinador estabiliza a perna do paciente com uma mão e agarra o calcâneo e pé com a sua segunda mão. Em seguida coloca o pé do paciente em 10-15º de flexão plantar e traciona o pé anteriormente. O teste é positivo se o talus se movimentar para a frente.

Precisão do teste
Este teste tem uma  sensibilidade de 71% e uma especificidade de 33% no diagnóstico de instabilidade no tornozelo.

Flynn, Timothy. Users' Guide to Musculoskeletal Examination. USA: Evidence in Motion, 2008.